胰岛素强化治疗急性心力衰竭高血糖患者的效果

　　作者：吴文献，韦艳花 作者单位：广西西林县人民医院内科，广西西林533500

　　【摘要】目的 探讨有效控制血糖对急性心力衰竭(AHF)心功能及预后的影响。方法 AHF并高血糖患者116例随机分为治疗组(58例)和对照组(58例)，观察动脉血气分析、血糖、心脏指数(CI)变化。结果 治疗组心功能、pH、PaCO2、PaO2、CI、血糖与对照组比较差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)。结论 胰岛素强化治疗能够改善AHF的心功能和预后。

　　【关键词】 心力衰竭，充血性;胰岛素强化治疗;高血糖症;心功能

　　Efficacy of insulin intensified treatment for patients with acute heart failure associated with hyperglycemia

　　WU Wen-xian, WEI Yan-hua

　　(Department of Internal Medicine, Tianlin People's Hospital, Tianlin, Guangxi 533500, China)

　　Abstract: Objective The effects of blood glucose-control on heart function and prognosis in patients with acute heart failure (AHF) are outlined. Methods 116 patients with AHF complicated with hyperglycemia were randomly divided into therapeutic group (58 cases) and control group (58 cases). The arterial blood gas analysis, blood glucose and cardiac index (CI) were monitored. Results In therapeutic group, the heart function, pH, PaCO2, PaO2, CI and blood glucose were ameliorated, the indexes improved significantly compared to the control group (P<0.05 or P<0.01). Conclusion Insulin intensified treatment can enhance the heart function and prognosis of AHF.

　　Key words: heart failure, congestive; insulin intensified therapy; hyperglycemia; heart function

　　急性心力衰竭(AHF)是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗塞引起，临床上以急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症。笔者观察胰岛素强化治疗下心力衰竭患者血糖、氧饱和度、动脉血气分析及心脏指数(CI)上的变化，探讨有效控制血糖对心功能及预后的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　病例选择为2000年1月～2007年12月我院内科及急诊科的AHF(参照中华医学会心血管分会《充血性心力衰竭的诊断和治疗对策》[1]中的标准)并高血糖的患者116例，其中男65例，女51例，年龄75.43±9.64岁。按NYHA心功能分级标准，Ⅲ级69例，Ⅳ级47例。血糖≥11.1mmol/L，其中52例(占44.82%)既往有糖尿病病史。排除严重肝肾功能不全、严重水电解质混乱、严重贫血、心包填塞、缩窄性心包炎、肺梗塞、甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退及合并急性胰腺炎的病例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组方法

　　将入院时血糖≥11.1mmol/L的116例AHF患者按入院先后顺序用数字法随机分为两组，每组58例。治疗组，男33例，女25例，年龄(75.64±9.80)岁，原发病：高血压病22例，风湿性心瓣膜病21例，冠心病15例，其中糖尿病27例，合并感染：肺部感染17例，尿路感染8例，胆道感染7例。心功能Ⅲ级34例，Ⅳ级24例。对照组，男32例，女26例，年龄(74.96±10.24)岁，原发病：高血压病21例，风湿性心瓣膜病23例，冠心病14例，其中糖尿病25例，合并感染：肺部感染16例，尿路感染7例，胆道感染8例。心功能Ⅲ级35例，Ⅳ级23例。两组在年龄、性别、原发疾病、合并感染、心功能、血糖和糖尿病比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2.2 治疗方法

　　各组患者给予统一的常规心衰治疗，包括面罩湿化加压给氧、镇静、利尿、扩张血管、强心及抗心律失常药物，严重的患者(大面积心肌梗死，心源性休克)进行人工机械辅助通气。合并感染的应用抗生素治疗。在治疗中应用葡萄糖注射液时加入中和量胰岛素(3～5g葡萄糖∶1U普通胰岛素)静脉滴注，根据血糖水平调整葡萄糖与胰岛素的比例，同时应用静脉输液泵注射普通胰岛素2～8u/h，每2h测血糖1次。治疗组按照Blaha根据欧洲心血管中心推荐的Leuven血糖控制方案，胰岛素浓度配制为50IU加生理盐水50ml，将血糖控制在可降低发病率和病死率的标准血糖水平4.4～6.1mmol/L[2]。对照组使血糖维持在8.0～11.2mmol/L。两组除了胰岛素外，用药均有可比性。

　　1.3 观察指标

　　治疗观察期为3天。用药前及整个治疗期间进行心电、血氧饱和度及血压监测，每天记录3次心率、血压及临床表现(包括心功能情况)，心功能按NYHA心功能标准分级。所有患者用药前和达到治疗观察终点时采左肘前静脉血送检，测定血糖，采股动脉血送血气分析。血糖浓度采用强生微量血糖仪床边快速监测。心脏彩超检查心搏出量(CO)指标，通过测量患者身高、体重，计算CI。

　　1.4 心衰疗效评价

　　治疗有效：定义为明显的临床改善，心功能( NYVA分级法 )达到I级或者提升2级以上，血压、心率、呼吸等生命体征稳定，动脉血气分析正常，血氧饱和度≥94%。无效：治疗后未达到有效标准。

　　1.5 统计学方法

　　计量资料应用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 一般资料

　　两组年龄、性别、心功能状况、基础疾病构成、心室率及血压等临床特征比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 心功能的改善情况

　　治疗组有效率为82.75%(48/58)，对照组有效率为65.51%(38/58)，两组比较差异有显著性(χ2=4.49，P<0.05)。

　　2.3 动脉血气分析指标的变化

　　治疗组pH、PaO2、PaCO2治疗前后比较差异有高度显著性(P均<0.01)。两组治疗后PaO2、PaCO2比较差异也有显著性(P<0.01或P<0.05)，见表1。

　　2.4 血糖的变化 治疗组血糖治疗前后比较差异有高度显著性(P<0.01);两组治疗后血糖比较差异也有高度显著性(P<0.01)，见表1。表1 两组治疗前后血气分析指标、血糖及CI的变化 (略)

　　2.5 CI变化

　　两组治疗后CI比较差异具有显著性(P<0.05)，见表1。

　　3 讨论

　　AHF是以左心室功能受损、外周及肺血管阻力增加、运动耐量降低以及呼吸困难为特征的临床症候群，若合并有高血糖则增加其病死率[3]。高血糖在危重患者中非常普遍，可分为两种情况：①糖尿病或者糖耐量异常患者在应激情况容易出现高血糖，而且血糖升高更显著。②既往健康患者出现高血糖。

　　Umpierrez等[4]回顾2030例入院患者后指出，入院时的高血糖状态可显著影响预后，且同已知的糖尿病组比较，新发高血糖组的病死率显著升高。危重患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病病情呈正相关[5]。糖尿病是心力衰竭发生的重要危险因素，糖尿病易发生充血性心力衰竭，是非糖尿病患者的4～8倍[6,7]。

　　3.1 AHF高血糖的主要因素

　　机体在应激情况下出现糖代谢改变，糖生成率超过糖清除率是高血糖的主要原因，其主要因素有以下几个方面[2]：①抗激素调节。当机体在急性心梗、休克、高血压危象、心衰及感染等各种应激状态下出现神经内分泌功能紊乱，下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA)过度兴奋，促分解激素如糖皮质激素、胰高血糖素、生长素、儿茶酚胺等分泌增多，直接或者间接拮抗胰岛素的作用，使胰岛素的分泌受抑制，使胰岛素抵抗发生。②细胞因子的作用。在应激状况下，来自单核细胞和不同组织的多种细胞因子对应激性高血糖的产生具有重要的作用。主要参与的细胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6等，其中已知TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导造成肝脏和骨骼肌胰岛素耐受而使血糖升高。③胰岛素受体缺陷AHF等应激可导致胰岛素受体或者受体复合物内陷，引起受体数目下降，受体酪氨酸蛋白激酶(TPK)活性降低，受体结合力下降。④糖摄入过多。 一组接受肠外营养(PN)治疗的非糖尿病患者的研究显示，葡萄糖输注速度超过每分钟4mg/kg的患者中50%可能发生高血糖，而葡萄糖的输注速度小于每分钟4mg/kg的患者中发生高血糖的危险明显降低[8]。⑤其他因素。长期卧床与骨骼肌对胰岛素的敏感性下降有关。应用糖皮质激素、血管升压药可引起血糖升高。年龄也与应激性高血糖较高的发生率有关,老年危重患者极易发生应激性高血糖。研究表明，应激患者中60岁以上老年人与年轻人的高血糖发生率为38%∶0[9]。

　　3.2 高血糖对心血管功能的损害

　　①高血糖加剧了炎症反应和内皮细胞损伤，使血浆的CRP、TNF-α、IL-6、生长激素和氢化可的松水平上升，加剧病情[10]。②高血糖对危重状态缺血心肌组织具有直接毒性作用，表现为细胞葡萄糖利用不良而导致间隙无氧代谢中间产物乳酸堆积和胞酸中毒，从而诱生自由基，促进脂质过氧化反应，增加细胞内Ca2+的浓度，发挥细胞毒性。同时，高血糖的发生可能与外周胰岛素不足、合成代谢低下有关，而由此导致的循环内游离脂肪酸升高会加重心肌缺血区域的细胞损伤[3]。③AHF时，由于左心功能不全，引起肺静水压升高，导致肺泡毛细血管壁增厚，肺气体交换不足，限制了患者的活动能力[11]，糖尿病也可损伤肺泡换气功能[12]，加重心衰肺弥散功能[13]，加重心肌缺氧。

　　3.3 胰岛素强化治疗的机制和作用

　　①胰岛素强化治疗能明显降低重度AHF的炎症介质。应激性高血糖的发生与AHF机体呈现的炎症反应同步增强，是机体内应激素作用的结果[14]，胰岛素强化治疗能在短时间内使血糖降至正常水平。一些研究结果显示，胰岛素强化治疗可以明显降低重度心衰炎症因子CRP、TNF-α的水平，说明胰岛素具有明显的抗炎作用[15,16]，其机制可能与降低血糖、减少高血糖对机体的毒性作用有关。②胰岛素强化治疗能明显改善氧代谢。胰岛素强化治疗增强葡萄糖的细胞内摄入，促进糖的代谢，减少无氧代谢中间产物乳酸堆积和胞内酸中毒，本研究显示胰岛素强化治疗能明显升高AHF患者的PaO2，减低PaCO2，改善酸碱失衡，说明胰岛素能明显改善心衰高血糖患者的肺功能，改善氧代谢，与Marco等[13]报道的结果一致。谭辉等[3]的研究也显示，胰岛素强化治疗能明显降低心衰患者的血乳酸，改善酸中毒，表明胰岛素在高血糖危重状态下具有明显的改善组织内氧代谢的作用。③胰岛素强化治疗能明显改善重度心力衰竭的心功能。一些研究表明，AHF患者的血浆CRP、TNF-α水平升高，心力衰竭严重时更持续显著性升高，提示CRP、TNF-α与患者的病理生理状况密切相关，心力衰竭患者的心功能分级越高，CRP、TNF-α水平越高，CRP、TNF-α水平与心功能损害成正比，与原发病无关，CRP水平与病死率增高和治疗不良反应有关[17～19]。

　　本研究显示，胰岛素强化治疗能明显改善重度心力衰竭的心功能，无论是CI，还是NYHA心功能分级，治疗组均好于对照组，其机制可能与降低重度AHF的炎症介质、改善氧代谢有关。由于可以降低炎症介质，胰岛素强化治疗可明显改善重度AHF的预后。胰岛素强化治疗可能是重度AHF高血糖患者较好的治疗办法。

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