NT-脑钠肽在左心功能不全诊断中的价值

　　作者：王光耀，何汉康，陈剑，周栋，韩明华 作者单位：广西柳州市中医院心内科，广西柳州545001;昆明医学院第一附属医院心内科，云南昆明650031

　　【摘要】目的 探讨N末端脑钠肽(NT-BNP)在心功能不全诊断中的价值。方法 对81例NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级器质性心脏病患者，在入院治疗前抽肘静脉血，用酶免疫测定法测定NT-BNP;正常人36例为对照组，在体检时抽血检测NT-BNP。抽血当天超声心动图评估心功能不全时的相关指标，左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径以及肺动脉压。结果 对照组、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级器质性心脏病患者NT-BNP中位数依次为26.6、70、151.2、2724.1、7728.7 pg/ml，NT-BNP对数均值为(1.5±0.4)、(2±0.4)、(2.3±0.5)、(3.3±0.6)、(3.8±0.5)，单因数方差分析差异有显著性(P<0.01)，若以256pg/ml为诊断左心衰临界值，其敏感性为97%，特异性为85%。NT-BNP与NYHA分级心脏功能指标的相关系数为(r=0.456，P<0.01)。诊断左心功能不全NT-BNP比心脏彩超有更高的敏感性和特异性。结论 NT-BNP是诊断左心衰竭快速、简便、敏感、特异的指标，也可用于判断左心衰竭严重程度。NT-BNP与肺动脉压有相互关系，测定NT-BNP并通过临床分析可为正确诊断心肺疾病提供有价值的信息。

　　【关键词】 N末端脑钠肽 心室功能障碍 左 诊断

　　Clinical value of N-terminal proBNP in diagnosis of left heart failure

　　WANG Guang-yao, HE Han-kang, CHEN Jian, ZHOU Dong, HAN Ming-hua

　　(Cardiology Department, Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital, Liuzhou, Guangxi 545001, China; Cardiology Department, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming, Yunnan 650031, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical value of N-terminal proBNP (NT-BNP) in diagnosis of left heart failure. Methods According to NYHA classification, 81 patients with heart disease were divided into four groups, 15, 26, 22 and 18 cases in grades I, Ⅱ, Ⅲ and IV, respectively. 36 healthy individuals were selected as control group. NT-proBNP was detected using enzyme-immunoassay method in all subjects. Meanwhile, correlated heart failure indexes such as left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular diastolic end diameter (LVDD) and pulmonary arterial pressure were determined by echocardiograph. Results The median NT-BNP in control group, patients with NYHA grades I, Ⅱ, Ⅲ, and IV were 26.6, 70, 151.2, 2724.1, and 7728.7 pg/ml, and their logarithmic transformation were (1.5±0.4), (2±0.4), (2.3±0.5), (3.3±0.6) and (3.8±0.5), there was statistical significant difference (P<0.01). 256pg/ml was the best critical point for diagnosing heart failure with 97% sensitivity and 85% specificity. The correlation coefficient of NT-proBNP with NYHA functional classification was (r=0.456, P<0.01). NT-BNP has better sensitivity and specificity than color Doppler ultrasonography in diagnosing left heart failure. Conclusion NT-BNP is a quick, convenient, sensitive and specific marker in diagnosis of left heart failure. NT-BNP is also a good objective index in evaluation of severity of left heart function. NT-proNP concentrations and pulmonary arterial pressure have linear correlation each other, which can help analysing disease condition.

　　Key words: N-terminal proBNP; ventricular dysfunction, left; diagnosis

　　心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段， 5年存活率与恶性肿瘤相仿。近年来心衰的发病率仍继续增长，已成为21世纪最重要的心血管病症，是发达和发展中国家一个主要的公共卫生问题，2005年全美近500万心衰病人，每年新增50万，每年近30万病人死亡，尽管治疗手段的进步，但死亡人数仍稳定增长，用于心衰诊断和治疗的医疗保险费用已超过任何疾病[1]。临床上对心脏功能的评价主要依靠心电图、超声心动图和患者自诉，一直缺乏有效评价心脏功能的实验室检测指标，医学工作者越来越想探讨一种简便和低廉的方法筛选和评估心衰，从而及时发现病人，减少检查医药费用，提高效费比。1989年克隆出了人脑钠肽(hBNP)，随后人们对脑钠肽(BNP)，以及BNP原水解产物N末端脑钠肽(NT-BNP)进行了广泛深入的研究，同时因为NT-BNP能快速测定且费用低廉，已引起临床工作者的高度重视，因而也就成为临床研究焦点[2]。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 81例住院器质性心脏病患者按NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级标准分为4个亚组，分别为15、26、22及18例，亚组之间年龄、性别构成差异无显著性，并以门诊体检无器质性心脏病的正常人36例作为对照组，要求年龄、性别与实验组差异无显著性(P>0.05)。排除慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重度肺动脉高压(>9.31kPa)、风湿性心脏病、先天性心脏病、代谢疾病、肾病、房颤等明显影响血浆BNP水平的疾病，并排除不配合或难配合随访或文字理解困难不能做生活质量评定者。

　　1.2 试剂和仪器 NT-BNP试验盒由美国德灵公司生产，仪器为美国HP SONOS-新1000型心脏彩超仪，美国德灵公司Xpand全自动分析仪。

　　1.3 方法 所有患者在入院治疗前抽肘静脉血，血BNP由我院生化室用酶免法测定。超声心动图检查评估入院治疗前心脏功能和心脏结构，测左室射血分数(LVEF)及肺动脉压。

　　1.4 数据采集和处理 数据的统计处理用SPSS 13.0软件进行，计量资料做正态分布检验，符合正态分布的资料以±s表示，多组间差异用单因素方差分析，两组间比较用t 检验;数据呈偏态分布时用中位数表示其中值;计数资料比较用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 各组临床特征对比结果 研究对象共117例，其中男65例，女52例，无心脏疾病对照者36例。有器质性心脏病患者81例，并按心功能分为NYHAⅠ、NYHAⅡ、NYHAⅢ、NYHAⅣ四个亚组，表1为各组年龄、性别、肾功能、心脏病种类(有重复病例)情况。

　　表1 研究对象临床特征比较(略)

　　注：0.051表示对照组、NYHAⅠ、NYHAⅡ、NYHAⅢ及NYHAⅣ的P值;0.052表示NYHAⅠ、NYHAⅡ、NYHAⅢ及NYHAⅣ的P值

　　2.2 不同心功能时血NT-BNP及其对数值比较 81例研究对象NT-BNP依NYHA心功能分级增高而增加(见表2)，对照组及各实验组的NT-BNP对数值差异有显著性(P<0.01)。有器质性心脏病患者血浆-水平明显高于健康人对照组(P<0.01)，提示实验结果对诊断早期轻度心衰有帮助。以NYHAI作为诊断心衰标准作NT-BNP受试者工作曲线(ROC曲线)分析(见图1)，若选256pg/ml为诊断心衰临界值，其敏感性为95%，特异性为85%，阴性预测值为96%，阳性预测值为80%，其曲线下面积达0.96。

　　表2 不同心功能时 NT-BNP及其对数值比较(略)

　　2.3 NT-BNP对数值及其相应观察指标相关关系 在各观察指标中，入院射血分数、入院肺动脉压、入院左室舒张末径与NT-BNP对数值正态分布相对应，其正态分布检验P值及均数见表3。所有观察对象NT-BNP对数值与入院射血分数、入院肺动脉压、入院左室舒张末径的散点图表现出明显的直线相关性(见图2～4)。

　　图1 NT-BNP诊断心功能不全的ROC曲线(略)

　　表3 NT-BNP对数值与各指标的关系(略)

　　2.4 血清NT-BNP对数值与相关指标相关性分析 图2～4显示出入院射血分数、入院肺动脉压、入院左室末径分别与BNP对数值呈线性相关，经相关分析入院射血分数与BNP对数值相关系数(r)为-0.627，呈负相关，差异有高度显著性(P<0.05);入院肺动脉压与BNP对数值r为0.769，呈正相关，差异有显著性(P<0.01);入院左室末径与BNP对数值r为0.66，呈正相关，差异有显著性(P<0.01)。

　　图2 NT-BNP对数值与入院射血分数的散点图(略)

　　图3 NT-BNP对数值与入院左室舒张末径的散点图(略)

　　图4 NT-BNP对数值与入院肺动脉压的散点图(略)

　　3 讨论

　　3.1 NT-BNP是反映心功能的一个良好指标 　　随着对心脏神经激素研究的不断深入，人们对BNP的认识也不断加深，研究发现BNP在心室出现容量及压力负荷增加时，心室肌细胞就分泌增加，这也是心脏的代偿反应之一，BNP与NT-BNP是proBNP的裂解物，因此NT-BNP的产生和BNP的分泌密切相关，BNP/NT-BNP是反映左室负荷过重很好的指标，近年来发现血浆BNP水平在心血管疾病危险分层及各种心血管疾病，尤其对心室功能不全、急性心肌梗死(AMI)、高血压等疾病的诊断和治疗方面有重要指导意义[3]。本研究结果显示NT-BNP浓度随NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级递增，NT-BNP与NYHA心功能分级有着很好的相关性。

　　3.2 NT-BNP诊断心衰的临界值 多元回归分析表明NT-BNP是诊断心功能不全的一个较好的指标[4]，超过其他单一或联合指标。当>275mol/L时 其敏感性为93.8%，特异性为55%，阴性预测值为93%，超过超声检查的诊断价值。不同文献报道的NT-BNP截断值不一致，Pereira-Barretto AC[5]以850ng/ml为截断值，其诊断敏感性100%，特异性70%。Philippe Gabriel Steg[6]将>100pg/ml作为诊断心衰标准，其敏感性为89%，特异性为73%，彩超以EF小于50%作为诊断心衰标准其敏感性为70%，特异性为77%，当二者联合诊断心衰的准确率达97.3%。相对于BNP，NT-BNP在对心衰病人检测上的绝对和相对数值更高，意味着它是比BNP更敏感[7]。本研究发现NT-BNP与心脏射血分数之间有着明显的相关性，但各自的敏感性和特异性不同，经绘制ROC曲线发现若以256pg/ml为诊断心衰临界值，其敏感性为97%，特异性为85%。彩超以EF小于50%作为诊断心衰标准其敏感性为85%，特异性为80%，研究结果与Philippe Gabriel Steg[6]报道很相似。本研究NT-BNP对数值和LVEF的相关分析，其r=-0.627，说明NT-BNP除与主观NYHA分级有紧密联系外，还与客观指标LVEF有密切关系。

　　3.3 NT-BNP对数值与肺动脉压的关系 本研究还观察到NT-BNP的对数值与肺动脉压有明显线性相关性r=0.769，从心衰导致肺动脉压增高病理生理最终过程可认为左心衰程度与肺动脉压的增高是有一定的联系的。以往的研究仅表明肺动脉压的增高可引起NT-BNP水平增加，本研究进一步完善了它们二者有着相互的因果关系，临床因果的判断可从基础疾病的分析入手。

　　【参考文献】

　　[1] Sharon A, Hunt DW, Baker MH, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease [J]. Circulation ,2007,104(24):2996-3007.

　　[2] Lok BY, Dev M, Peter M, et al. Natriuretic peptides,respiratory disease, and the right heart [J]. CHEST,2004,126(4):1330-1336.

　　[3] 张国华,胡韵,史晓敏,等.B型钠尿肽的生物学特性及其在心脏病学中的临床应用进展[J].中华检验医学杂志,2004,27(4):421-423.

　　[4] S. Talwar, I. B. Squire, J. E. Davies, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular systolic dysfunction in a high risk population [J]. European Heart Journal,1999,20(23):1736-1744.

　　[5] Pereira-Barretto AC, De Oliveira MT Jr, Franco FG, et al. ProBNP for stratifying patients with heart failure [J]. Arq Bras Cardiol,2003,81(3):2392-2481.

　　[6] Philippe Gabriel Steg, Laurence Joubin, James McCord, et al. B-type natriuretic peptide and echocardiographic determination of ejection fraction in the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea [J].CHEST,2005, 128(12):21-29.

　　[7] Hunt PJ, Espiner EA, Nicholls MG, et al. The role of the circulation in processing pro-brain natriuretic peptide (proBNP) to amino-terminal BNP and BNP-32 [J]. Peptides,1997,18(10):1475-1485.