59例胸部锐器伤急诊微创开胸术疗效分析

　　作者：李成福，高美花, 李星云，金虎日，金永茂 作者单位：1.心血管外科; 2.急诊科:延边大学附属医院，吉林 延吉

　　【摘要】 [背景]总结微创小切口在胸部锐器伤急诊剖胸手术治疗中的应用经验.[病例报告]对59例胸部锐器伤患者施行了急诊微创小切口剖胸手术治疗，其中单纯肋间动脉断裂者为21例，伴肺裂伤为12例，膈肌裂伤为6例，心脏损伤为9例，肝破裂为11例，胃破裂为1例.剖胸手术切口长度为6～12cm.术后全组未发生死亡病例，除4例发生肺部感染，3例发生切口感染外，其余患者于术后第7～10日康复出院.[讨论]微创小切口剖胸手术用于胸部锐器伤的急诊剖胸手术，可减少手术所带来的2次损伤，达到微创的目的，但选用前应掌握好适应症.

　　【关键词】 胸部损伤;外科手术, 微创性;心脏损伤

　　Clinical analysis of 59 cases of chest sharp wounds with emergency miniincision thoracotomy

　　LI Chengfu1, GAO Meihua2, LI Xingyun1, JIN Huri1, JIN Yongmao1

　　(1.Department of Cardiovasculor Surgery;2.Department of Emergency:Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo review the experience of treatment of chest sharp wounds with emergency miniincision thoracotomy.CASE REPORTS59 patients with chest sharp wounds were treated by emergency miniincision thoracotomy, in which 21 cases only with breakage of intercostal arteries, 12 with pneumonic lacerations, 6 with phrenic lacerations, 9 with heart injuries, 11 with hepatic lacerations and 1 with stomach rupture. The incision length of thoracotomy was from 6cm to 12cm, and there were no postoperative death. Except 4 cases of pulmonary infection and 3 cases of incision infections, the other patients were discharged from hospital upon recovery in 7 to 10 days after operation.DISCUSSIONThe miniincision thoracotomy can be used for chest sharp wounds and also can reduce second injury in operation, and but it has its indications.

　　Key words:thoracic injuries;surgical procedures,minimally invasive;heart injuries

　　对胸部锐器伤病人行急诊剖胸手术救治时，常规的手术切口较长，常造成2次损伤，给患者心理造成伤害.延边大学附属医院自2002年10月至2006年10月间共施行了胸部锐器伤的急诊微创小切口剖胸手术59例，效果良好.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组59例胸部锐器伤病人中男性为53例，女性为6例;年龄为12～52岁，平均为32岁;刀刺伤者为52例，玻璃刺伤为7例;伤后至入院时间为20～50min;均有不同程度的胸痛、胸闷、呼吸困难和休克表现;平均收缩压为9.33～12.0kPa;1处伤口者为47例，同侧2处为8例，同侧3处为4例;右侧者为41例，左侧者为18例.门诊行胸部X线拍片检查者为52例，行心脏彩色多普勒超声检查者为3例.术前诊断为心脏裂伤伴血心包者为6例，疑似心脏损伤为3例，进行性血胸为38例，胸腹联合伤为11例，疑似腹腔脏器损伤为7例.

　　1.2 手术方法 行静脉和吸入复合麻醉，气管插管，患者取健侧卧位或平卧位患侧前倾45°.胸部下方垫小枕头以增宽肋间隙.剖胸探查术切口均采用长度为6～12cm的小切口，用小撑开器撑开切口所在肋间隙进入胸腔，经锐器损伤途径探查各组织及器官，直至伤口盲端[1].对心脏损伤者，迅速扩大心包膜伤口并清除心包内凝血块及积血，左心房的伤口用无损伤钳夹闭出血伤口并使之相对固定后，用无创伤线行连续缝合修补;心室非穿透性裂伤直接行带垫片缝合，穿透性伤口行带垫片褥式心肌全层缝合，于膈神经前切除直径为1.0cm的心包膜，行心包开窗术，松散缝合心包.对单纯肋间动脉断裂者行血管断裂处两端缝扎;合并肺裂伤者，用肺钳夹住肺组织后提拉至切口处，用电刀充分止血后，自肺裂伤伤口底部开始行“U”字缝闭肺裂伤组织;胸腹联合伤伴肝破裂者，略延长膈肌伤口后，电凝及明胶海绵填塞止血后，用7号丝线行褥式缝合;伴胃破裂者，在确认无对侧壁破裂和其他腹腔脏器损伤后，荷包缝合伤口并加强，清除外溢胃液及胃内容物，反复清洗胸腔及腹腔.手术后常规放置胸腔闭式引流管.

　　1.3 结果 本组59例患者中发生心脏损伤者为9例，其中左心房及左心室破裂各为1例，右心室破裂为7例(非穿透性4例);单纯肋间动脉断裂为21例，伴肺裂伤为12例，伴膈肌裂伤为6例.胸腹联合伤中肝破裂为11例，胃破裂为1例.术后全组未发生死亡病例，术后除4例因并发肺部感染、3例伤口感染需抗菌消炎及对症等治疗而延迟出院外，其余病例均于术后第4，5日拔除胸腔引流管，第7～10日治愈出院.

　　2 讨论

　　急诊剖胸探查术的手术切口一般较长，旨在创造良好的视野，但对胸壁各层组织损伤较大，出血较多，手术时间相对较长.近年来，尽可能减轻手术所带来的2次损伤的观念已越来越引起人们的重视[2].胸腔镜在临床上已得到广泛应用，且许多手术在小切口条件下完成，使手术切口变得越来越小[3]， 但因费用较高，大多数患者难以承受.小切口也可以独立完成心肺手术，操作简单，手术安全可靠[48].本组病例采用微创小切口，长度为6～12cm.术中小切口部位的选择时应注意因皮肤伤口和肋间伤口往往不在同一个水平面或同一个肋间.确定皮肤切口时，须先探明伤口所处的肋间、部位和方向，否则将影响手术视野和术中操作，不仅增加手术难度，延长手术时间，且可能加大手术意外风险[9].心脏穿透性损伤有3种临床类型，即生命体征尚平稳的亚临床类型、心包填塞及失血性休克类型[10].本组9例心脏损伤患者(刀刺伤8例，玻璃刺伤1例)中有6例无明显的心脏压塞表现，3例怀疑有心脏损伤，病人处于亚临床状态.小切口适用于伤口位于前胸壁心脏投影区者，因心脏裂伤口在肋间隙被撑开后大多可直接暴露于切口下，可在较满意的视野下进行心脏探查和修补，手术操作过程中应注意避免损伤窦房节和冠状动脉.心包开窗时应将压舌板插入心包内，以隔离心脏和心包膜，防止使用电刀时伤及心脏，于膈肌前方切除直径为1.0cm的心包膜，松散缝合防止心脏疝出和心包填塞.心脏损伤严重者应迅速延长手术切口，充分暴露手术视野，以便快速确定伤情和实施修补，不可苛求微创而延误抢救时间甚至危及生命[4].小切口对单纯肋间动脉断裂的剖胸手术有特殊的优势，如果术中探明仅有肋间动脉断裂而无其他脏器损伤时缝扎断裂的动脉两端即可完成手术，本组21例采用此种微创剖胸方式完成手术，效果良好.合并肺裂伤或膈肌裂伤者亦均可在小切口下进行止血、修补.对同侧有2处伤口者，因肺的移动性较好，可将另一处伤口的肺组织拉至切口后行止血及修补.而同侧有3处伤口者，切口部位的确定要兼顾上下及左右的伤口，尽可能用1个切口实施手术.但对于伤情重且复杂的病例，如肺裂伤较大且较深，或伴有较大的肺血管断裂者，不可苛求小切口而延误抢救病人时机.胸腹联合伤者的胸壁伤口位置一般较低，常位于下胸部，小切口剖胸后经延长膈肌伤口，腹腔损伤脏器可直接显露于切口处，较易进行止血及修补.本组患者中胸部损伤伴有肝裂伤者为11例，胃破裂为1例，伤口均不甚大，未穿透到对侧壁.对肝及胃损伤严重，或伴有其他腹腔脏器的损伤，须施行常规剖胸手术方法，术中探查时要循损伤路径直至伤口盲端，避免漏诊而产生严重后果[1].微创小切口剖胸手术的优点有切口小，胸壁组织损伤小，出血少，开关胸迅速，切口疼痛轻，有利于术后咳痰，防止肺部感染，术后病人肺功能的恢复快，术后可早期下床活动，缩短住院时间，降低治疗费用，无需特殊设备，操作过程简单，手术过程中如有意外情况可迅速扩大切口改为常规手术等，符合微创的理念，减少了手术的创伤程度，加快了创伤的愈合[11].微创小切口在剖胸探查术中应用的关键在于适应症的掌握，并非任何情况均适合小切口来施行探查术，不可不顾及疗效而盲目追求小切口[12].适应症：1)胸壁伤口较小;2)胸壁伤口为1处或同侧相对较集中的多处者;3)心脏损伤者，胸壁伤口位于心脏投影区，术前病情处于亚临床状态，或疑有心脏损伤者;4)胸腹联合伤伴有非穿透性肝裂伤或胃破裂，或疑有胸腹联合伤者;5)非肥胖者.

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