心功能不全并发阵发性心房颤动患者P波离散度的临床研究

　　作者：李秋梅 作者单位：郧阳医学院附属人民医院心功能科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 心房颤动

　　心房颤动是一种常见的心律失常，60岁以上的人有1%的发生率。心房颤动患者死亡率较无房颤者高1.5~1.9倍。心房颤动的发生与年龄和所患的心血管疾病类型有关，而心功能不全是最易并发心房颤动的心血管疾病之一[1]。心功能不全伴发心房颤动发生栓塞性并发症如缺血性脑卒中的风险明显增加。1998年Dilaveris等首先提出了P波离散度(Pd)评估心房内非均质性电活动，并认为它是预测特异性心房颤动的敏感指标[2]。为此，我们观察了有阵发性心房颤动的心功能不全患者的P波时限和Pd，并与无阵发性心房颤动病史心功能不全患者比较，以探讨Pd能否预测心功能不全患者伴发的阵发性心房颤动的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择选择我院住院及门诊(1998~2003年)患者94例，阵发性心房颤动的诊断依据是既往或就诊时的心电图或动态心电图记录。所有患者分为两组,Ⅰ组：心功能不全伴心房颤动病史;Ⅱ组：无阵发性心房颤动病史的心功能不全患者。两组患者性别、年龄、心率、血压和用药种类均具有可比性，P>0.05，临床资料见表1。两组均无冠心病心绞痛和心肌梗死病史，均剔除预激综合征、房室传导阻滞、束支阻滞、血电解质功能紊乱。服用抗心律失常药物者至少停药5个半衰期后，行12导联体表心电图检查。表1 两组患者临床资料比较

　　1.2 12导联体表心电图检查患者窦性心律时，取平卧位，平静呼吸进行12导联同步心电图荧屏采样，待显示基线平稳、图形清晰的心动周期出现时，手动记录12导联同步心电图。记录纸速50 mm/s，增益2 mV/cm,每份心电图至少记录5个心动周期。P波测量起点取P波起点与等电位线交点处，P波测量终点取P波终点与等电位线交点处。取基线平稳的心动周期分别测量各导联P波时限，每导联连续测量3个图形清晰的P波，取其均值为该导联P波时限。测量12导联(至少9个导联清晰测量，否则剔除之)P波时限后，其中最大P波时限(Pmax)与最小P波时限(Pmin)之差值即为Pd。每份心电图的测量由同一位心电图医师完成，其对两组受试者的其他临床资料均不了解。

　　1.3 统计学处理数据以均值±标准差表示，计量资料作t检验。计数资料作卡方检验，单因素及多因素回归分析采用Logistic回归分析。采用SPSS8.0软件，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　两P波时限、Pd:Pmax,Ⅰ组显著高于Ⅱ组(P<0.001);Pd,Ⅰ组显著高于Ⅱ组(P<0.001),结果见表2。表2 两组患者的心电图P波时限、Pd 的比较单因素Logistic回归分析显示，Pmax、Pd均是阵发性心房颤动的预测因子。多元Logistic逐步回归分析表明，仅Pd是阵发性心房颤动的独立预测因子,P<0.01。

　　3 讨论

　　心房颤动是常见的心功能不全并发的心律失常之一，对于患者的预后有重要意义。心房颤动发生的确切机制尚未完全阐明，多发小折返是较明确的心房颤动发生的重要机制之一,心房传导延缓亦为心房颤动发生的电生理基础之一[3]。这已在P波信号平均心电图有心房晚电位的患者表现为P波时限增宽。另外，心房解剖结构上的各向异性决定了心房电活动的各向异性，使心房肌的电生理特性和激动的空间弥散度不均衡。这种非均质性电活动易于形成各向异性折返，导致心房颤动的发生[4]。而心功能不全患者一方面会因左室舒张功能不全继发心房几何形状变化、表面积增大，使其容纳更多的折返环路;另一方面还可导致心房肌纤维化，使心房肌内电活动的非均质性程度加重，其结局是增加了心房颤动的发生率。P波时限及Pmax延长是心房内或心房间传导延迟的体表心电图标志性指标。它可以预测特发性或非特发性房颤的发生[5]。但对于心功能不全伴发的阵发性心房颤动有研究认为它不能预测阵发性心房颤动的发生。我们的研究结果表明：Pmax在有阵发性心房颤动病史的心功能不全组显著高于无阵发性心房颤动病史的心功能不全组，单因素回归分析显示，Pmax是阵发性心房颤动的预测因子;Pmin在我们研究的两组中无显著性异，与Ciaroni等报道一致[6]。Pd是近年提出的一个新的体表心电图指标，被认为是心房内存在部位依从性的非均质电活动的标志，是引起心房颤动的重要电生理机制之一。Dilaveris等于1998年首次提出它是预测特发性房颤的价值[5]。此后，众多学者在有关领域对Pd进行了深入研究。有阵发性心房颤动病史的心功能不全患者的Pd报道结果不一。Dilaveris等通过计算机辅助分析有阵发性心房颤动的心功能不全患者组Pd显著高于无阵发性心房颤动史的心功能不全患者组，但对多因素回归分析表明，Pd不是阵发性心房颤动的独立预测因子[7]。Ciaroni[6]等和Ozer[8]等采用手工测量法报道Pd是阵发性心房颤动的独立预测因子，与我们的研究结果一致。研究结果不同的原因分析：①测量方法不同。Dilaveris采用计算机自动测量[5]，我们均采用手工测量法。手工测量时，每一导联P波时限的确定方法不同。我们在研究中发现，在同一患者12导联同步体表心电图中，同一导联上不同心动周期P波的形态时限也有长短不同。因此，我们手工测量时，取每一导联P波清晰的连续3个心动周期测量，取其均值作为该导联P波时限。且12导联中P波清晰可测的导联数需不少于9个导联，以保证P波时限及离散度的客观性。Ciaroni等和Ozer在文章中未提及采取同一心动周期或不同心动周期的P波进行测量[8]，且只测量肢体导联和V1导联的P波以确定Pmax、Pmin、Pd[7]。②研究对象的构成可能不同，如心功能不全的分级和危险分层可能不同，用药情况不尽相同。

　　综上所述，Pd作为一种特发性房颤的体表心电图预测指标，具有无创、简便、比较可靠的特点，可作预测特发性心房颤动以及筛选和评价抗房性心律失常药物疗效和预防作用的指标，但由于其测量方法的影响因素较多，各家结论不一致，还需继续扩大研究范围，以进一步验证其临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] Kannel WB,Abbott RD,Savage DD,et al.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study[J].N Engl J Med,1982,306(17)：1 018-1 022.

　　[2] Levy S.Factors predisposing to the development of atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,1997,20(10)：2 670-2 674.

　　[3] Buston AE,Jose ME.The role of the P wave duration as a predictor of postoperative atrial arrhythmiss[J].Chest,1981,80(2):68.

　　[4] Robert V,Van Thiem N,Cheav SL,et al.Increased cardiac types I and III collagen mRNAs in aldosterone-salt hypertension[J].Hypertension,1994,24(1):30-36.

　　[5] Dilaveris PE,Gialafos EJ, Sideris SK,et al.Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation[J].Am Heart J,1998,135(5):733-738.

　　[6] Ciaroni S, Cuenoud L,Bloch A.Clinical study to investigate the predictive parameters for the onset of atrial fibrillation in patients with essential hypertension[J].Am Heart J,2000,139(5):814-819.

　　[7] Dilaveris PE,Gialafos EJ,Andrikopoulos GK,et al.Clinical and electrocardiographic predictors of recurrent atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2000,23(2):352-358.

　　[8] Ozer N,Aytemir K,Atalar E,et al.P wave dispersion in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2000,23(11):1 859-1 862.