糖尿病并急性心肌梗死患者心脏超声和冠状动脉造影特点研究

　　作者：詹中群,王 玮,党书毅,王崇全,王俊峰,陈 彬 作者单位：郧阳医学院附属太和医院心内科，湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：了解糖尿病(DM)合并急性心肌梗死(AMI)患者心脏超声和冠状动脉病变的特征。方法：我科2001年7月至2004年12月收治的32例空腹血糖≥7.0mmol/L的AMI患者(DM组)，同期选择与之性别、年龄(±3岁)、吸烟、高血压和心肌梗死部位相匹配的糖耐量正常的43例作为对照的AMI患者(NDM组)，比较两组患者心脏超声结果和冠状动脉造影特点。结果：(1)空腹血糖和甘油三酯浓度DM组较NDM组高(p均<0.01);而高密度脂蛋白胆固醇DM组较NDM组低(p<0.01)。(2) DM组LA大于NDM组(p<0.01)，DM组E峰、A峰和E/A均小于NDM组(p均<0.01)。(3)DM组较NDM组冠状动脉单支病变发生率低(p<0.05);而多支病变和弥漫性病变的发生率高(p<0.05);(4)无论DM组患者还是NDM组患者，三支病变的患者舒张功能最低。结论：(1)伴有DM的AMI患者冠状动脉病变范围广泛，DM患者发生AMI是多因素协同作用的结果;(2)伴有DM的AMI患者舒张功能明显异常。

　　【关键词】 糖尿病

　　The characteristic study of echocardiography and coronary angiography in diabetic patients with acute myocardial infarction .ZHAN Zhong-qun,WANG Wei,DANG Shu-yi,et al. (Department of Cardiology, Taihe Hospital,Yunyang Medical College, Shiyan , Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective The characteristics of echocardiography and coronary angiography in diabetic patients with acute myocardial infarction was evaluated.MethodsDuring the same period, 32 patients with acute myocardial infarction(AMI) and fasting plasma glucose(FPG)≥7.0mmol(DM group) , 43 controls with AMI and normal FPG(NDM group) were enrolled with on sex, age range(±3 years),smoke cigarette,hypertension and position of myocardial infraction.The contrast analysis of the two groups was performed by echocardiographic results and coronary angiographic findings.Results (1)The levels of FPG and TG in DM group were markedly higher than that in NDM group(P <0.01) ,while the levels of HDL in DM group was markedly lower than that in NDM group(p<0.01). (2)LA size in DM group was significantly higher than that in NDM group(p<0.01) and E peak,A peak and E/A in DM group were lower than that in NDM group(p<0.01).(3)Compared with NDM group, DM group had more extensively diffused coronary artery disease and was more likely to have triple vessel coronary artery disease (p<0.05).DM group patients with AMI were less likely to have single coronary artery pathological changes compared with NDM group(p<0.05).(4)The patients with three vessel coronary artery disease were the poorest left ventricular diastolic function among the patients in DM group or in NDM group.Conclusions The coronary artery pathological changes in patients with AMI and DM are extensive. AMI of DM comes from multi-factors conjunction;compared to AMI patients with non-DM, the left ventricular diastolic function was much poor in AMI patients with DM;the patients with three vessel coronary artery disease were the poorest left ventricular diastolic function.

　　Key words: diabetes mellitus;acute myocardial infarction;echocardiography;left ventricular function

　　糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)是目前危害人类健康的主要疾病之一，是冠心病的独立危险因素，甚至被认为是最重要的危险因素，而心血管疾病是引起2型糖尿病患者死亡的最重要原因[1]，本文采用病例-对照研究的方法比较糖尿病并发急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)与非糖尿病急性心肌梗死患者的心脏超声结果和冠状动脉造影(Coronary Angiography, CAG)特点，探讨DM并发AMI患者的临床特点。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择及分组

　　入选病例来自2001年7月至2004年12月在我院住院的ST段抬高的AMI患者，病例入选标准为：①有或无典型的缺血性胸痛的临床症状;②18导联心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mv并有典型的动态演变过程;③心肌梗死的血清标记物浓度升高并有动态演变;④排除陈旧性心肌梗死、糖耐量异常和既往存在NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者;⑤所有患者于心肌梗死后2周内进行了心脏超声检查和3周内进行了冠状动脉造影(CAG)检查。上述患者中有糖尿病(DM)病史且于入院后第2天晨空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L的AMI患者为DM组共32例，其中男20例，女12例，年龄29~76岁，平均55±10岁。同期选择与之性别、年龄(相差小于3岁)、是否吸烟、是否存在高血压及梗死部位相匹配的糖耐量正常的43例，AMI患者作为对照的NDM组共43例，其中男27例，女16例，年龄27~78岁，平均(55±10)岁。

　　1.2 方法所有患者入院后经过病史采集、仔细的体格检查和必要实验室检查如动态观察心肌酶和心电图及血脂和血糖检查等，入院后1-2周均进行了心脏超声检查;治疗上给予标准的心肌梗死治疗，无溶栓禁忌症的给予溶栓治疗， CAG检查采用Judkin's法，两组患者常规进行多体位冠状动脉造影，以50帧/s的速度刻录，回放定格在舒张期末，由指定的心内科医师采用同一标准对影像进行分析。根据Bogaty等[2]方法，判定冠状动脉病变程度、范围。 心脏超声采用GE公司Vivid 7高分辨率超声诊断仪，探头频率为2-4MHz，患者取左侧卧位或平卧位，平静呼吸。常规探查心脏各切面：左室长轴和心尖四腔切面。主要指标有左房前后径(LA)、舒张末期室间隔厚度(IVST)、舒张末期左室后壁厚度(PWT)和左室舒张末期内径(LVD)、左室射血分数(LVEF)、二尖瓣早期最大血流充盈速度(E)、晚期最大血流充盈速度(A)和E/A，根据Devereux校正公式[3]计算左室重量(LVM)(g)=0.8×1.04(IVST+LVD+PWT)3+0.6，左室重量指数(LVMI)(g/m2)=LVM/体表面积。

　　1.3 统计学处理 计量资料以 ±s表示， DM组与NDM组组间数据比较采用t检验，DM组与NDM组组内不同冠状动脉病变之间心功能的比较采用方差分析，计数资料以例和百分率表示，采用x2检验，统计分析采用SAS8.12软件，p<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)和CK-MB最大值两组患者比较差别无显著性(p>0.05);空腹血糖(FPG)和甘油三酯(TG)浓度DM组高于NDM组(p均<0.01);而高密度脂蛋白胆固醇(HDL)浓度DM组低于NDM组(p<0.01)。见表1。表1 两组患者生化指标的比较

　　2.2 两组患者心脏超声结果相比较，LVD、LVEF和LVMI二者差别无统计学意义(p>0.05)，而DM组LA大于NDM组(p <0.01)，DM组E峰、A峰和E/A均小于NDM组(p均<0.01),见表2。表2 两组患者心脏超声检查指标的比较

　　2.3 DM组较NDM组冠状动脉单支病变发生率低(p<0 05),而多支病变和三支弥漫性病变的发生率高(p均<0.05)。见表3。表3 两组患者冠状动脉造影结果的比较

　　2.4 DM组内LA、E峰、A峰及E/A比值不同的冠状动脉病变之间的比较差别均具有统计学意义，冠状动脉三支病变的患者LA最大(p<0.01)、E峰最低(p<0.05)、A峰最大(p <0.01)和E/A的比值最小(p<0.01)，提示舒张功能最低;NDM组内A峰及E/A比值不同的冠状动脉病变之间的比较差别具有统计学意义，冠状动脉三支病变的患者A峰最大(p<0.05)和E/A的比值最小(p<0.05)，提示舒张功能最低。见表4。表4 两组患者不同冠状动脉病变之间舒张功能的比较

　　3 讨论

　　本研究即使严格进行了两组入选AMI患者的性别、年龄、高血压、吸烟和梗死部位的配对，且两组患者CK-MB最大值的差别亦无统计学意义，但DM组与NDM组比较，血FBG和TG浓度仍显著增高(P均<0 01);而HDL浓度，DM组显著低于NDM组(P<0.01)。糖尿病患者血脂异常的典型表现为[4]：TG增高，动脉硬化保护性HDL减少及小而密的LDL增多。本文结果与此相符。糖尿病患者的高TG血症，小而密的LDL增高及低HDL等通过不同机制引起内皮细胞损伤，导致内皮功能障碍，继而引起血管结构异常及动脉血栓形成等。DM患者除了存在脂代谢紊乱外，还存在胰岛素抵抗。由于存在胰岛素抵抗,体内的胰岛素不能发挥正常的生理效应，从而产生高胰岛素血症。高胰岛素血症可以导致严重的动脉内皮功能障碍，胰岛素及其前体物质还可以增加血管壁和内皮细胞中PAI-1的合成，不仅加速动脉粥样硬化的形成而且促进斑块的不稳定和临床事件的发生[4]。表明DM患者发生冠心病不是由单一因素所致，而是多因素协同的结果。对于这类DM患者，严格的调脂治疗和改善胰岛素抵抗具有重要的意义。糖尿病是冠心病的独立危险因素，糖尿病并存的血脂异常加重了冠状动脉的损伤，弥漫的冠状动脉病变、多支病变和微血管瘤是糖尿病的特征性改变，糖尿病病人中心肌梗死的发生率增高[5]，本研究表明糖尿病患者多支血管病变发生率高且病变弥漫与上述研究相吻合。本研究结果显示在有糖尿病史的心肌梗死组与单纯心肌梗死组相比较，反映舒张功能的E峰及E/A比值明显降低，无论DM组还是NDM组，不同的冠状动脉病变之间比较三支病变的患者舒张功能均最低，提示糖尿病和冠状动脉病变严重均可以导致心脏舒张功能的减退。因此我们认为糖尿病并心肌梗死的患者舒张功能减退与糖尿病和多支冠状动脉病变均有关系，控制糖尿病患者的多重危险因素对于延缓冠状动脉病变的进展和改善心功能均有裨益。很多学者认为糖尿病患者心脏舒张功能减退还与心肌微血管病变和代谢障碍有关[6]。糖尿病的心脏病理改变有[7]：微血管病变，内皮细胞增生、变性、基底膜增厚;心肌肥大，弥漫性心肌纤维化和心肌细胞灶状坏死;心肌间质、血管周围纤维化和对氨基水杨酸粘蛋白阳性物质沉积。这些改变导致心肌僵硬，心室顺应性减退;心肌细胞的坏死，大量收缩成份丧失，亦可导致心室的收缩功能降低。另外糖尿病代谢障碍，能量产生不足，使Ca2+转运和兴奋-收缩偶联障碍，也可导致收缩功能减退和心肌松弛性下降以及顺应性降低，导致左室舒张和收缩功能减退，LA增大也是心脏舒张功能减退的一种表现，本研究结果显示对于LVD和LVEF两组间比较差别无统计学意义，其主要原因可能主要是由于样本量少所致，同时本研究剔除了既往NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者也是其原因之一。本研究表明伴有DM的AMI患者冠状动脉病变范围广泛，DM患者发生AMI是多因素协同作用的结果;伴有DM的AMI患者舒张功能明显异常，三支冠状动脉病变的患者舒张功能最差。

　　【参考文献】

　　[1] 吕卓人,姜 馨.糖尿病与心血管危险控制[J].中华心血管病杂志,2001,29(10):637-639.

　　[2] Bogaty P,BreCK-MBer SJ,White SE,et al.Comparison of coronary angiographic findings in acute and chronic first presentation of ischemic heart disease[J].Circulation,1993,87(6):1938-1946.

　　[3] Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings[J].Am J Cardio,1986,57(6):450-458.

　　[4] 胡大一,马长生主编.心脏病学实践2003-新进展与临床案例[M].北京:人民卫生出版社,2003, 665-679.

　　[5] 陈灏珠,主译.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000,1715-1739.

　　[6] Phillps RA,Goldman ME,Ardeljan M,et al.Determinants of abnormal left ventricular filling in early hypertension[J].J Am Coll Cardio,1989,14(4):979-985.

　　[7] Uusitupa MI,Mustonen JN,Airaksinen KE.Diabetic heart muscle disease[J]. Ann Med,1990,22(6):377-386.