心包穿刺置管引流术及相关难题处理对策

　　作者：施德毅，陈永东 作者单位：广西防城港市第一人民医院，广西?防城港?538021

　　【关键词】 心包积液 心包穿刺术 引流术 并发症

　　心包积液如进展快、积液量多，可造成心包压塞而危及患者生命。治疗心包积液的方法有心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、剑下心包开窗术、经胸腔心包开窗术和心包部分切除术等[1]。对于危重患者倾向于首选心包穿刺置管引流术。既往心包穿刺置管是一项危险的操作技术，随着二维B超在积液定位及引导穿刺中的应用，已使此技术明显安全可靠[2]。近年来心包穿刺置管引流治疗心包积液的报道增多，治疗效果和安全性也得到更充分的肯定。但治疗中难免遇到复杂和意外的问题发生，仍有不少并发症甚至死亡病例的报道[3]。因此对心包穿刺置管引流术中的“难点”问题，颇受临床医生关注和重视，现就文献资料综述如下：

　　1 心包置管引流的适应证

　　各种原因引起的心包积液，经二维B超证实右室前壁和心尖部壁层和脏层有明显液性暗区，伴有心包填塞症均为适应证。操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布。检查和穿刺时患者体位尽可能完全一致，体位的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性。当二维B超心脏舒张末期液性暗区<10ml时，置管引流要慎重，因为此时穿刺成功率较低，且易造成穿刺针尖划伤心外膜心肌[4]。心包液性暗区在5～10ml时，风险明显增大，但患者心包填塞症较重时，谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声介导或导管室X线介导下进行。积液若主要集中于心室下后壁或局限性。或舒张末期心包积液量<10ml不宜进行心包穿刺时，一般采用心包开窗[5]。心包积液同时存在大量胸腔积液者，应首先行心包置管引流，再行胸腔引流。因为如心包大量积液未引流，而先行胸腔引流，此时胸腔压力急骤减低，造成心包与胸腔压力差加大，可能使心包压塞症状加重而导致危险[6]。宋玉娥等[7]报道3例心包积液同时伴有房颤或房扑患者，经用抗心律失常药及食管心房调搏超速抑制均未能转复为窦性心律，且多种抗心律失常药物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于转复为窦性心律。

　　2 穿刺引流点的选择

　　剑突下穿刺点，在剑突与左肋弓缘夹角处;心尖部穿刺点，左第5肋间心浊音界内1～2cm处;穿刺引流点的选择目前仍未能统一标准，主张首先选剑突下，其次为心尖部。也有采用胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm处为穿刺置管引流点[8,9]。穿刺点的选择必须经二维B超检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔，并根据心包积液的分布和液性暗区距体表距离为重要依据。剑突下穿刺，其优点是不经过胸膜腔，不易导致气胸。积液相对较少时穿刺置管引流也容易成功。缺点是，肥胖患者，穿刺路径长，对于肝瘀血明显肿大时，易损伤肝脏;心尖部穿刺其优点是，深度浅，操作简单，在一般成年患者，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度，穿刺的成功率高，缺点是损伤肺叶易导致气胸[10]。田洪森等[9]报道胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm穿刺点优于剑突下和心尖部途径，该部位穿刺时进针深度最浅，使心脏和肺损伤的概率明显减少，穿刺置导管后复查心脏超声提示95%在此部位穿刺时，留置的导管滞留在心包最低处，从而能最大限度引流心包积液。而剑突下和心尖部穿刺置管成功后复查心脏超声提示很难保证引流导管位于心包腔最低处。这是由于不同穿刺部位置入导管达一定深度导管头不同走向所致。但该穿刺点置管引流报道的例数不多，其结论有等进一步更大规模临床研究证实。

　　3 引流导管的选择

　　导管选择最好有良好的性能，如柔软性、较好的生物相容性、形状回忆能力，保证能充分引流，不容易堵塞导管。目前较常使用的中心静脉导管，包括不带侧孔和带多个侧孔中心静脉导管，其优点为导管柔软并有很强的形状回忆能力和较好生物相容性，对心包、心肌的损伤小，导管径较小，置管后引起渗液概率低，但容易发生导管堵塞;带侧孔的猪尾导管和右心导管，这两种导管的优点是外径较粗，引流充分，堵塞导管概率低，但管壁较硬，外径较粗，引流过程中随积液量减少，导管触及心包脏层时易诱发心律失常或胸痛，且导管较长(110cm)，体外固定困难;心包穿刺留置硅胶软管，因其质地较软，支撑力弱，引流过程易发生堵塞，临床应用有一定限制[9];静脉套管针，因套管较硬，对心脏刺激大，安全性差，不易固定，医生已很少使用。

　　4 介导穿刺置管方法的选择

　　4.1 X线介导下穿刺置管[11]

　　以心尖穿刺点为例，患者取半卧位(呈45°)，增强仪呈正位加足45°的状态下透视，明确心包影，以左胸前4～5肋间的心包影内侧1～2cm为穿刺点。用套有等比稀释造影剂注射器的深静脉穿刺针，在负压和X线透视下逐层缓慢进针，进针的过程中可随时试推少量造影剂以证实进针部位和是否达到心包腔内。当有积液涌入注射器，并经造影剂证实为在心包内后，引入J型导丝，并在X线透视下，将导丝绕过左心耳送达心脏后底部，退出穿刺针扩张管沿导丝扩张皮下置心包，退出扩张管，顺应导丝送入导管于心脏后底部，接三通接头进行引流。在穿刺时，可通过三通连接测压管和换能器，测定心包内压力，使操作更安全。国外大部分患者的心包穿刺术是由心脏专科医生在心导管室[12]，在X线透视指引和血流动力学与心电监测下，采用剑突下穿刺点进行的。

　　4.2 超声定位穿刺置管

　　4.2.1 方法

　　在导管室X线介导下穿刺置管操作较繁琐，同样存在一定的风险。目前国内学者用这种穿刺置管方法不多。多采用超声定位后穿刺置管。以剑突下为例：在二维B超指引下进行穿刺定位。患者取半卧位，选剑突穿刺点进针，穿刺针与胸壁成角15°～30°，采用Seldinger导管法，按二维B超定位方向保持负压缓慢进针，待有突破感和抽出液体后停止进针。若为血性液体，先验证是否确系心包积液。将其滴在干净纱布上，若中心为深红色沉积物，周围为蟹足样淡红色渗液，则证实为心包积液。送入导丝，沿导丝导入扩张管扩张胸壁皮肤及皮下组织，送入中心静脉导管至心包腔后进行引流[13]。

　　4.2.2 优点

　　近年部分学者[14]在超声室采用二维B超直接介导下穿刺置管。即B超探头上安置穿刺针或采用B超穿刺探头介入下穿刺置管引流，在超声引导下行心包穿刺术，抽液过程是“可视”的，超声可连续监测心内外结构的实时运动状态。能动态观察针头和引流导管的方向和位置，并能及时调整引流管处于最佳的引流位置以利于心包积液充分引流，使穿刺置管引流更准确和安全。

　　4.2.3 床边超声定位下穿刺置管

　　但以上方法在穿刺前或后需反复移送患者，无疑增加了移送危重患者途中的风险，手续也繁琐。可使用便携式二维B超病床边超声定位及引导下置入深静脉导管间断引流心包积液，该方法操作简便、迅速、安全、可靠，避免术前后反复移动患者带来的不便及风险。超声床边定位引导后即进行穿刺，避免了穿刺的盲目性[15]。

　　4.3 CT介导下穿刺置管

　　对心包积液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超声引导下进行心包穿刺时，有报道认为这部分患者，可在CT引导下进行穿刺引流[16]。国内报道用16排螺旋CT引导下进行穿刺引流[17]：患者取仰卧位，在胸前壁心脏所在区域贴上定位标尺，扫描心脏，层厚7mm，软组织窗宽、窗位，观察CT图像。在胸前壁选择穿刺点，要求穿刺点下方的心包积液具有一定的厚度且没有胸骨、肋骨或肺组织遮挡。将CT床移动至穿刺点层面，结合体表定位标尺和CT光标线，用标记笔将穿刺点在患者体表标记出来。快速扫描，选择最佳的穿刺路径，穿刺角度尽可能与穿刺点的切面垂直，采用Seldinger导管法，15～23 min完成穿刺引流。

　　不论采用何种方式引导介入，目前穿刺置管多采用Seldinger导管法置入导管，其安全性已得到临床医生的广泛认可。王毅等[18]报道用改良Seldinger 导管法，心包穿刺送入导丝后，可不需用刀片切开皮肤，而直接用扩张管沿导丝扩宽入路后，再沿导丝直接将引流管送入心包腔，较之采用经导管鞘送入引流管更加简单，伤口极小，发生皮下血肿、引流孔渗液、皮下和心包腔感染少;而静脉套管针一次性置管法，因其套管较硬，对心脏刺激大，安全性差，不易固定，已很少使用。

　　5 导管置入深度

　　关于置管进入心包的最理想深度，目前文献没有相关的专题研究，多数学者置管进入心包的深度为10～20cm。最理想方法是在B超或X线介导下，将导管尽量放于心脏最低易于充分引流的位置。导管置入<5cm，容易脱位，导管支撑力增大，可塑性和柔软程度降低;尖端易直对心外膜，损伤心肌，引起胸痛及心律失常。>25cm则导管引流方向易不确切，串向上端不利于引流，导管与心包心肌接触面增大，易引起心律失常。

　　6 引流方法的选择、引流量及速度

　　心包置管引流方法：置管后间断引流、置管后持续引流。间断引流是心包置管后，首次放液，以后每天间断引流放液。持续引流以缓慢持续不间断引流放液，至无液滴出。目前对这两种引流方法评价不一，对于引流速度和引流量缺乏统一的标准，但均主张从小量、低速度开始。以防止肺水肿发生，王津生[19]报道持续引流法比间断抽液法在防止置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞上具有更大的优越性。但用间断引流首次较快抽液100ml，紧接引流缓慢放液200～300ml，以后每天间断引流400～600ml，无一例发生置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞现象，也无肺水肿发生[15]。

　　7 导管留置时间

　　对于心包引流导管留置时间目前仍无统一的标准，留置时间超过1周局部感染机会明显增加[20]，但也有报道恶性心包积液留置时间平均33.4天，并无一例患者出现心包感染[21]。引流后及时床边复查二维B超非常必要，留置时间应根据心包积液病因及引流后心包内的积液量而定。每天引流量<50ml，恶性心包积液<30ml，二维B超液性暗区<2mm，应拔引流导管。

　　8 恶性心包积液的心包内药物注射[22]

　　虽然全身化疗对心包积液患者有一定的疗效，但在心包积液量较大时，首选心包内穿刺置管引流并腔内化疗治疗。腔内化疗有明显的药代动力学优越性，认为心包内药物注射是一种安全、有效的方法。例如：放尽心包积液后经引流管以20ml生理盐水稀释后注入顺铂60～80mg，或丝裂霉素10～20mg，同时心包腔内注入地塞米松10mg。如积液量>100ml，5～7天后重复治疗，最多重复2～3次。对于反复腔内给药3次引流量仍>50ml/d者，应考虑放弃该项治疗，选择其他方法。

　　9 并发症及防治

　　9.1 心室扩张和急性肺水肿[3]

　　这是心包置管引流最严重的并发症，引流量过大和速度过快而造成新的严重的血流动力学异常，回心血量迅速大量增加，致使右心室或左心室负荷过重，引发急性心功能不全甚至心脏骤停。控制心包积液的引流量和速度是避免发生血流动力学并发症的关键，对血液动力学异常的患者，应当及时进行二维B超检查，了解右室有否急性扩张，并及时进行床边血流动力学监护，以策安全。

　　9.2 神经介导性晕厥[3，23]

　　某些特异体质的患者，在心包穿刺置管开始或心包积液引流明显减少时发生，发生率为5%，患者会突然出现心悸、头晕、出汗、面色苍白、血压下降、窦性心动过缓或伴频发室性早搏。为导管对心包刺激所致。心包反应发生时，应及时平卧。静注阿托品可减轻临床症状，如临床症状无改善应该及时拔管。在二维B超指引下，术中将引流管前端置于后心包，既有助于减少心包反应的发生， 也利于心包积液的完全引出。

　　9.3 气胸

　　气胸是采用剑突以外途径穿刺时误穿肺组织所致。多为闭合性气胸，能自行吸收，若肺压缩30%以上时，应胸穿排气。为避免发生，术前应精确定位，保持正确的穿刺方向，采用剑突下途径可避免上述并发症。

　　9.4 心肌或冠状血管损伤

　　多在心包穿刺置管时穿刺针穿透心肌全层所致，严重时会引起致命性心律失常和心包出血，甚至导致新的心包填塞，其发生率在1%～5%之间[24]。心包穿刺引流术引起的意外死亡与此有关。处理方法是再次穿刺引流或胸外科心包开窗引流。覃数等[23]报道，3例穿刺相关性心包填塞病人，因心包腔内有引流导管，临床严密观察保留引流管通畅，数天后出血停止，无一例死亡。为预防心包穿刺置管所致的心肌或冠状血管损伤，采用的预防措施是：在心包穿刺置管前术者应亲自观察二维B超，了解心包积液分布，同时测量皮肤到心包壁层的距离。正确选择穿刺点、掌握好进针方向及深度，心包液性暗区在5～10ml时，应谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声介导和导管室X线介导下进行;心包液性暗区<5ml，不要穿刺置管;穿刺时一定带负压极缓慢进针，见液即停，若为血性液体，用纱布法验证是否确系心包积液才引入引导钢丝。

　　9.5 肝脏或腹部脏器损伤

　　主要见于经剑突下途径穿刺时，在肝脏瘀血明显肿大时容易发生，预防办法是紧贴肋骨后(或胸骨后)进针，并注意进针方向。若在肝脏明显肿大和肥胖的患者或操作者经验不足时最好改用心尖穿刺点。

　　9.6 与导管引流有关的并发症

　　9.6.1 心包渗液

　　多是引流管周渗液，在心包压力较高时或引流导管堵塞时发生。为防止引流导管渗液，应保持引流导管通畅，扩张皮下组织时不宜过深，扩张管不要送至心包腔。及时抽液减轻心包腔压力可避免渗液。心包压力—容积曲线很陡直，首次较快抽液100ml，可使心包填塞时的心包压力直线下降，紧接引流缓慢放液200～300ml，以后每天间断引流400～600ml。这样的方法既可快速降低心包内压力，防止导管周渗液，又可避免第一次抽液及放液过快过多发生肺水肿[15]。

　　9.6.2 心包内继发感染

　　留置导管过长、心包渗液和心包置管后反复抽液及注药，如消毒不严可致心包感染。预防办法首先要避免心包渗液，留置导管时间不要过长，并严格无菌操作，定时换药。

　　9.6.3 引流导管阻塞

　　因中心静脉导管内径较小，为使引流充分彻底和防止导管阻塞，留置导管尽量放在心包最低的位置。每次放液后注入肝素盐水并用肝素帽封闭导管端口，尽可能用有多个侧孔的中心静脉引流导管。

　　10 结语

　　心包置管引流近年广泛应用于临床，对中等量以上的心包积液是一种有效的治疗措施。虽然心包穿刺留置导管术的安全性已大大提高，但相关报道仍有不少并发症甚至有死亡病例[3]，寻求一种更安全的心包置管引流方法成为临床医师的热门话题。近些年来，随着彩色多普勒超声心动图仪器体积趋于小型化与功能上的智能化，特别是便携式彩色多普勒超声心动图仪的问世，使急诊床旁超声心动图检查的应用越来越受到临床工作者的重视和青睐，现已成为心血管急危重症及其相关突发事件检查诊治的主要手段[25]。便携式彩色多普勒超声心动图仪急诊床旁心包置管引流，使治疗重度心包压塞而危及生命不便移动的患者更安全有效。如何配置相应的B超穿刺探头介入心包穿刺置管引流，以及研制更优质的专用穿刺引流导管应是一个重要的发展方向。

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