介入治疗时间对急性心肌梗死左心功能的影响

　　作者：甘剑挺，李平，姚光，王正东 作者单位：(广西玉林市人民医院，广西医科大学第六附属医院心内科，广西?玉林?537000 E-mail：ganjianting333@163.com)

　　【摘要】 目的 探讨不同介入治疗时间对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)左心功能的影响。方法 将102例STEMI施行冠状动脉介入治疗(PCI)患者根据发病到开始PCI的时间分为两组，12h内为直接介入组(n=49)，以及5～10天为择期介入组(n=53)。比较两组术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流，以及PCI后3天内、1个月、6个月分别行超声心动图检查，观察左心室收缩末容积指数(LVESVI)、左心室舒张末容积指数(LVEDVI)和左室射血分数(LVEF)，并判断左心功能的状况。结果 两组患者术前基本临床情况以及术中情况差异无显著性。两组在术后3天内左心功能差异无显著性，两组患者术后1、6个月左心功能均有改善，直接介入组左心功能改善程度明显优于择期介入组。结论 直接以及择期介入治疗均能改善STEMI患者左心功能，而直接介入治疗相对效果更显著。

　　【关键词】 心肌梗死;放射摄影术，介入性;治疗时间;心室功能，左

　　The influence of door-to-ballon time on left cardiac function

　　in myocardial infarction

　　GAN Jian-ting, LI Ping, YAO Guang, WANG Zheng-dong

　　(Yulin People's Hospital of Guangxi Province, Cardiovascular Department, the Sixth Affiliated Hospital

　　to Guangxi Medical University, Yulin, Guangxi 537000, China E-mail:ganjianting333@163.com)

　　Abstract: Objective To evaluate the influence of door-to-balloon time on the left cardiac function in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Methods 102 consecutive patients with STEMI were recruited. Patients underwent percutaneous coronary intervention (PCI). According to the door to-ballon time，the direct PCI group consisting of 49 recruited patients underwent PCI within 12 hours，whereas the selective PCI group comprising 53 registered cases underwent PCI on day 5～10. Compared of post-operative TIMI blood flow between the two groups. The LVESVI, LVEDVI and LVEF were determined by echocardiogram 72 hours, 1 month and 6 months after PCI. Left cardiac function were evaluated by these data. Results Compared the direct PCI group to the selective PCI group: there were no significant differences in baseline condition of pre-operation and during operation, there was also no significant difference in left cardiac function 3 days after PCI. However，1 month and 6 months after PCI the left cardial function in both groups were improved, the direct PCI group yielded superior higher improved left cardiac function to the selective PCI group. Conclusion Both direct PCI and selective PCI can improve the left cardiac function in patients with STEMI，however, direct PCI improved more remarkably.

　　Key words: myocardial infarction;radiography, interventional; door-to-balloon time;ventricular function, left

　　冠心病合并左心收缩功能不全是冠心病患者死亡的主要原因之一，且严重的心功能不全使患者的生活质量大大下降。急性心肌梗死(AMI)梗塞相关动脉持续闭塞的患者，容易发生心脏进行性扩大和心功能减退，并和以后发生心功能衰竭和心原性死亡有直接的关系。介入治疗为目前治疗冠心病急性心肌梗死的主要手段，及时开通梗塞相关血管对防止心功能不全的发生发展有积极的意义。目前有关急性心肌梗死不同介入治疗时间对左心功能的影响研究较少。笔者旨在探讨在心肌梗死恢复过程中，直接(心肌梗死12h内)及择期(心肌梗死5～10天)介入治疗，二者对左心功能的影响。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 选择2008年4月～2010年3月因急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在我院住院并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者102例，其中男67例，女35例，年龄(58.2±10.8)岁。根据发病到开始介入手术的时间分为两组，12h内为直接介入组(n=49)，5～10天为择期介入组(n=53)。两组年龄、性别、病史(包括高血压病、糖尿病、高脂血症等)、梗死部位及入院时心功能(Killip分级)比较差异无显著性，见表1。表1 两组患者的一般情况比较 (n)

　　直接介入组入选标准为：①缺血性胸痛持续时间>30min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解;②心电图至少2个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF 3个导联中至少2个出现ST段抬高≥0.1mV;③起病12h以内。不符合直接介入组入选标准的AMI患者，于起病后(7.2±2.7)天，行择期PCI。排除标准：①陈旧性心肌梗死;②活动性出血;③接受溶栓治疗者或PCI失败者[术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级<2级];④就诊前2周内发生过严重创伤;⑤主动脉夹层;⑥就诊前7～14天接受过手术或创伤性操作等。

　　1.2 方法 直接介入组病人入选后立即嚼服阿司匹林0.3g和硫酸氯吡格雷0.3g，送导管室行选择性冠脉造影(CAG)，患者平卧位。采用Seldinger或Judkin法穿刺，行多体位CAG检查。由两位有经验的医师对造影结果进行判定，明确梗死相关血管，按标准技术行PCI治疗。多支血管病变者原则上只处理梗死相关血管，其他病变行择期PCI。择期介入组入院后以及两组患者行PCI术后均予以抗凝、抗血小板、调脂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，根据临床情况应用β-受体阻滞剂、硝酸甘油等药物。

　　两组病人PCI术后72h内及PCI后1、6个月分别行超声心动图检查，使用日本产EUB-555型超声心动图仪，探头频率2.5 MHz，标准方法记录心脏长轴、短轴及心脏四腔和两腔位图像。采用Simpson法测定左心室容量并采用容积指数的形式校正体表面积的影响，计算左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)和左心室射血分数(LVEF)。LVEDV和LVESV均以体表面积校正为舒张末期容积指数(LVEDVI)和收缩末期容积指数(LVESVI)。

　　1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以(±s)表示。两个样本均数间的比较用t检验，多个样本均数间的比较用方差齐性检验和方差分析，多个样本均数间的两两比较用q检验。计数资料用百分率表示，率的比较用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组冠脉造影结果 两组梗死相关血管(IRA)受累情况和治疗后TIMI血流分级比较差异均无显著性，见表2。表2 两组冠脉造影以及介入治疗情况比较

　　2.2 两组左心功能比较 术后3天两组左心功能差异无显著性，术后1、6个月两组左心功能均有改善，直接介入组左心功能改善程度明显高于择期介入组，见表3。表3 两组心脏超声动态改变及比较 与本组术后3天比较，a：P<0.05;与本组术后1个月比较，b：P<0.05;与择期介入组比较，c:P<0.05

　　3 讨论

　　不少研究表明[1]，急性心肌梗死早期再灌注能使冠脉血流恢复，挽救缺血心肌、缩小梗死面积、阻抑梗死扩张、扩张左室扩大和重构，从而对改善心肌梗死患者左室功能有确切的效果。本研究显示，STEMI患者直接介入治疗术后1、6个月行心脏超声心动图检查的左室功能均明显优于术后3天，且同时期效果优于择期PCI组。因此对于AMI患者，应尽快开通与梗死相关的血管，以改善预后。应大力提倡建立急性心肌梗死急救的绿色通道，急诊室、心内科密切配合，尽量缩短开始介入治疗的时间。虽然急诊PCI在理论上是最理想的能尽早开通IRA的治疗方法，但由于开展急诊PCI不仅要求有完善的导管设备，还要求有一整套过硬的手术医师、技师、护士，同时，高额的医疗费用也常使患者家属犹豫不决，这些相关仪器、人员的准备及得到患者和家属的接受可能会浪费部分挽救心肌的宝贵时间。国内外资料显示AMI院前延迟时间在120～138min[2]，只有28%STEMI患者接受早期PCI治疗[3]。如果延迟PCI能改善这部分患者的预后，无疑将具有重要的临床意义。本研究也显示，择期PCI组病人术后1个月行心脏超声心动图检查提示LVEF较术后3天有明显改善，而术后6个月的LVEF较术后1个月有更明显的改善，说明择期PCI对左室功能也有改善，择期PCI术可使患者从中受益。择期PCI术治疗改善AMI患者预后的原因可能为：①阻塞的梗死相关血管再通可使冬眠心肌复苏;②非梗死相关的其他严重狭窄冠状动脉的PCI术可改善相应部位的心肌缺血，增加心功能代偿能力;③改善侧支循环;④减少病变冠状动脉再闭塞的可能性[4]。急诊PCI作用虽可靠，但受医疗技术和医疗体制限制，在此背景下，择期PCI不失为目前治疗急性心肌梗死一种积极手段。

　　因本研究临床例数相对较少，随访时间较短，此外，在本研究当中，急诊介入治疗组患者经济环境相对较好，术后治疗依从性也较好，所以有可能对研究结果有一定的影响，故研究结果有一定的局限性，对于长期的治疗效果比较，尚有待于进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] Garcia-Cantu E, Spaulding C, Corcos T, et al. Stent implantation in acute myocardial infarction [J]. Am J Cardiol,1996,77(7):451-454.

　　[2] Garney R, Fitzsimons D, Dempster M. Why people experiencing acute myocardial infarction delay seeking medical assistance [J]. Eur J Cardiovase Nurs，2002，1(4)：237-242.

　　[3] 陈韵岱，宋现涛，吕树铮，等.12h内就诊的急性心肌梗死病人治疗现状分析[J].中国介入心脏病学杂志，2005，13(1)：5-8.

　　[4] 吕蓓，路国平，沈卫峰.延迟经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].临床心血管病杂志，2003，19(10)：579-580.