经桡动脉急诊PCI治疗急性冠脉综合征疗效观察

　　作者：姜胜 王庸晋 王治平 李启富 秦丽霞 张晓霞 作者单位：长治医学院附属和平医院心内科

　　【摘要】 目的：探讨桡动脉途径急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性冠脉综合征(ACS)的效果。方法：回顾性分析经桡动脉急诊PCI治疗21例ACS患者的临床资料，随访12个月明确预后。结果：本组ACS患者发病-就诊时间(4.1±2.6) h，就诊-球囊扩张时间(70±17) min，术中置入药物支架(1.3±0.6)枚，病变血管前向血流100%达TIMI3级。术中6例发生低血压，4例发生室颤/室速。随访12个月左室射血分数、左室舒张末径、左室收缩末径无明显改变，无主要不良心脏事件发生。结论：ACS患者经桡动脉行急诊PCI安全可行，效果肯定。

　　【关键词】 急性冠脉综合征;桡动脉;经皮冠状动脉介入;急诊

　　Efficacy of Transradial Approach for Emergency Percutaneous Coronary

　　Intervention (PCI) for Acute Coronary Syndrome

　　Jiang Sheng,Wang Yongjin,Wang Zhiping,et al.

　　Department of Cardiology, He Ping Hospital,Changzhi Medical College

　　Abstract Objective:To explore the outcome of transradial approach for emergency percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute coronay syndrome.Methods:21 patients with acute coronary syndrome underwent treatment of transradial PCI whose clinical data were retrospectively analyzed and followed up for 12 months.Results:The time from onset of symptom to dignosis was (4.1±2.6)hours and the time Door to Balloon was (70±17) minutes in the patients with ACS.In interventional treatment the patients received(1.3±0.6) drug eluting stents and got TIMI3 grade flow in all criminal ateries.6 of the patients were complicated with hypotension and 4 cases suffered from ventricular fibrillation or ventricular tachycardia in PCI. At 12 month follow-up, LVEF, LVDd and LVDs were not difference and no major adverse cardiac events occurred compared with that of admission.Conclusion:Transradial approach for emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute coronay syndrome was safety and valid.

　　Key words Acute coronary syndrome;Radial;Percutaneous coronary intervention;Emergency

　　急性冠脉综合征(ACS)包括急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)，是心血管急诊医疗的主要原因。急诊PCI是治疗ACS的重要方法，经桡动脉途径行PCI具有创伤小、血管并发症少、不影响抗凝药物连续使用、患者易于接受等优点。本院心内科在熟练掌握经桡动脉途径PCI技术基础上，经桡动脉行急诊PCI治疗ACS患者，本文对结果进行分析明确其效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年3月～2007年9月，符合急诊PCI治疗指征的21例ACS患者，年龄33岁～72岁，平均(54±13)岁。排除标准：桡动脉搏动细弱，Allen试验阴性。所有患者术前均签署手术同意书，口服波立维300 mg和阿斯匹林300 mg。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，右前臂平伸外展30°～45°，常规消毒，取前臂桡动脉搏动最强点为穿刺点，2%利多卡因局部皮下麻醉，持桡动脉穿刺针成功穿刺桡动脉后，插入桡动脉专用导引导丝(直径0.64 mm)，退出穿刺针，沿导丝插入6F桡动脉鞘管。常规经鞘管注入硝酸甘油200 μg和普通肝素3 000 U。X线透视超滑导丝引导下插入Terumo通用冠状动脉造影管行左/右冠状动脉造影，确定病变血管和介入治疗方案。介入治疗前常规补足肝素至8 000 U。沿导丝插入6F指引导管，在X线透视下将指引导管送至靶病变冠状动脉口，保持良好的同轴和支撑力。根据病变情况选择相应的指引导丝、球囊及支架，按介入治疗常规方法操作。术毕即刻拔除桡动脉鞘管，弹力绷带加压包扎。

　　1.3 结果判断

　　冠状动脉病变程度由两位术者共同目测判定，球囊扩张及支架置入后残余狭窄<20%且TIMI血流达到Ⅲ级以上，无明显夹层分离和血栓形成等并发症者视为介入治疗成功。

　　1.4 治疗和随访

　　术后患者均进入CCU监护和治疗，按照ACS治疗原则和介入治疗术后常规进行治疗。患者术后1周出院，出院前行ECG和心脏彩超检查。院外继续予相应药物防止支架再狭窄和进行冠心病二级预防，12个月时随访，询问症状，复查ECG和心脏彩超。

　　1.5 统计分析

　　两组计量资料应用t检验，P<0.05有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 本组病例的临床资料(见表1)表1 ACS患者的临床资料

　　本组急性冠脉综合征患者21例，其中急性ST段抬高心肌梗死18例，急性非ST段抬高心肌梗死2例，不稳定型心绞痛1例。罪犯血管为左冠脉前降支8例，左冠脉回旋支2例， 右冠状动脉11例。18例急性ST段抬高心肌梗死包括广泛前壁3例，前壁4例，下壁6例，下壁伴后壁3例，下壁伴右室2例，罪犯血管分别为左冠脉前降支7例，左冠脉回旋支1例，右冠状动脉10例。2例急性非ST段抬高心肌梗死的罪犯血管分别为左冠脉前降支和左冠脉回旋支，1例不稳定型心绞痛的罪犯血管为右冠状动脉。术中共放置药物涂层支架27枚，最少1枚，最多2枚，罪犯血管前向血流100%达TIMI3级。术中出现严重低血压，予静注多巴胺血压回升至正常水平。术中2例发生室颤，2例出现室速，予及时电复律转复。

　　2.2 病例随访(见表2)

　　表2 ACS患者PCI术后随访资料

　　指标出院前随访12个月射血分数0.67±0.090.67±0.05*左室收缩末径(mm)37.4±7.235.1±4.1*左室舒张末径(mm)54.1±7.550.9±5.6*主要不良心脏事件▲(次)50

　　* P>0.05，▲包括室速、室颤、心衰、急性心肌梗死和心性猝死

　　本组病例出院时行心电图检查无心律失常发生，心脏超声检查未见室壁运动异常和射血分数降低，出院前主要不良心脏事件为PCI治疗过程中发生的3次室颤和2次室速。出院后12个月随访无不良心脏事件发生，心脏超声检查显示射血分数、左室收缩末径和左室舒张末径与出院前比较无明显差异。

　　3 讨论

　　急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛，涵盖了冠心病急症的主要临床类型，及时有效的救治对于改善预后有重要意义。急诊PCI通过尽早、持久、充分开通罪犯血管挽救更多的存活心肌，可以改善急性心肌梗死患者的预后;通过及时干预病变血管可以防止严重不稳定型心绞痛转变为心肌梗死。已经证实对于ST段抬高的ACS患者采取早期侵入策略优于早期保守治疗[1]，对于非ST段抬高的ACS患者包括非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的治疗策略也是尽早行介入治疗[2]。基于此，本组病例包含了ACS的各种临床类型，其中急性ST段抬高心肌梗死占多数。早期侵入策略要求尽可能早地干预病变血管以尽量避免或减少心肌坏死，以早期支架置入为特点的急诊PCI是早期侵入策略的主要形式。急诊PCI效果取决于发病到成功PCI的时间，就诊-球囊扩张时间小于90 min是判定急诊PCI效果的重要质量标准，本组病例就诊-球囊扩张时间为(70±17) min，努力压缩从患者就诊到开始PCI的时间对于有效缩短就诊-球囊扩张时间非常重要，有赖于急诊科医生和心血管介入医生的共同努力，本院已经建立了24 h急诊PCI绿色通道，有效保证了ACS及时尽早地救治。本组ACS患者发病-就诊时间为(4.1±2.6) h，加强对公众的健康教育可能有利于进一步缩短发病到就诊的时间，使急诊PCI对ACS患者治疗产生更大收益。

　　近年来，经桡动脉途径行PCI因其具有创伤小、局部出血和血管并发症少、无体位限制及不需要停用肝素治疗等优点[3]，日益为心脏介入医师和患者所接受。由于桡动脉管径较股动脉细，血管反复穿刺、导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛导致操作困难。因此局麻后血管穿刺力争一次成功，导管置入前给予适量解痉药物(硝酸甘油)可避免发生血管痉挛，同时导丝及导管操作应轻柔，切忌盲目粗暴操作。本组病例一次桡动脉穿刺成功率为95%，穿刺桡动脉时间(3.5±0.8) min，未出现桡动脉痉挛，对介入治疗未造成影响。有文献报道，多数亚裔人桡动脉内径在2.0 mm以上，故可选用6F外径、支撑力好的导管进行桡动脉介入治疗[4]。本组ACS患者均应用6F导管成功完成介入治疗，平均置入支架(1.3±0.6)枚，罪犯血管完全开通率达100%，前向血流均达到TIMI3级，提示对ACS患者行桡动脉PCI可以取得与经股动脉途径相同的治疗效果。术中并发症主要发生在开通闭塞罪犯血管时，经积极处理未影响介入治疗的正常操作。桡动脉PCI的患者术后即刻可以拔除桡动脉鞘管，局部压迫止血无需体位限制，患者痛苦少，精神、心理压力轻，有利于患者术后康复，减轻了医生的工作负荷。术后患者心脏超声检查未见室壁运动异常和射血分数降低，提示迅速的完全开通罪犯血管及时挽救了心肌细胞的结构和功能，使心肌细胞能量代谢趋于正常，恢复了心脏功能。随访12个月未见主要不良心脏事件发生，心脏结构无明显改变，射血分数正常，表明经桡动脉行急诊PCI疗效确切。本组病例研究显示，经桡动脉急诊PCI治疗ACS患者安全可行，效果肯定。

　　【参考文献】

　　[1] Zijlstra F,de Boer MJ,Hoorntje JCA,et al.A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction.N Eng J Med,1993,328(5):673～679.

　　[2] Silber S,Albertsson P,Aviles FF,et al.The task force for percutaneous coronary intervention of the European society of cardiology.Eur Heart J,2005,26:804～847.

　　[3] Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et al.Coronary angiography through the radial or the femoral approach:The CARAFE study.Catheter Cardiovasc Interv,2001,52(2):181～187.

　　[4] Saito S,Ikei H,Hosokawa G,et al.Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention.Catheter Cardiovasc interv,1999,46(2):173～178.