冠心病危险因素社区综合干预意义的研究

　　作者：邓健忠，曾国建，陈先辉 作者单位：广东省深圳市坪山人民医院, 广东 深圳 518118

　　【摘要】目的：分析冠心病危险因素,探讨社区综合干预后的临床意义。方法：将确诊冠心病患者220例随机分为：干预组110例，采取改善生活方式、控制饮食、戒烟、适量运动等综合干预措施;对照组110例为门诊随访患者。观察两组患者1年内血压、血脂、体重指数、血糖、急性冠脉事件发生率及健康行为形成率等指标的改变。结果：除体重指数、血清胆固醇(TC)在干预后与对照组比较无明显差异外，血压、血糖、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)及急性冠脉事件的发生率与对照组比较均有显著性差异(P<0.05或<0.01)。结论：通过社区综合干预可以有效地控制冠心病危险因素，减少急性冠脉事件的发生率，提高生活质量。

　　【关键词】 冠状动脉疾病 社区卫生服务 综合预防 危险因素

　　Significance in comprehensive community intervention of coronary risk factors

　　DENG Jianzhong, ZENG Guojian， CHEN Xianhui

　　Pingshan People's Hospital, Shenzhen City, Guangdong ProvinceShenzhen 518118, China

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical significance in comprehensive community intervention of coronary risk factors. Methods: A total of 220 cases of confirmed coronary disease were randomized into two groups: intervention group (n=110), in which comprehensive interventional measures such as improvement of life style, controlled diet, quitting smoking, proper physical exercises, etc. were taken, and control group (n=110), in which follow-up outpatients were enrolled. Changes in indicators, including blood pressure, blood fat, body mass index, blood glucose, occurrence rate of acute coronary artery events, and formation rate of health behaviors within 1 year, were observed. Results: Significant difference was found in blood pressure, blood glucose, TG, HDLC, LDLC, and occurrence rate of acute coronary artery disease but not in body mass index and TC between the two groups (P<0.05/<0.01). Conclusion: Comprehensive community intervention can effectively control risk factor for coronary artery disease, decrease the occurrence of acute coronary artery events, and improve quality of life.

　　[KEY WORDS] Coronary artery disease; Community health service; Comprehensive prevention; Risk factor

　　随着人们生活水平的提高和生活方式的逐渐变化，冠心病的发病率正以惊人的速度上升，目前已成为引起人群致死和致残的第一位病因。目前研究证实[1]，冠心病的发生取决于多种危险因素，而且多数情况下取决于2个或2个以上危险因素的协同作用。多个危险因素相互作用远高于单个危险因素作用的总和。消除危险因素，即减少了疾病发生的可能性。本文旨在探讨冠心病危险因素社区综合干预对冠心病危险因素的控制和减少急性冠脉事件的发生率及健康行为形成率等方面的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　对象为2005年9月～2007年9月门诊或经住院确诊冠心病(CHD)患者(稳定或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)共220例，其中男性132例，女性88例，年龄42～81(平均68.0±5.4)岁。凡有下列情况者予以剔除：合并严重周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者，严重的肝、肾功能不全、甲状腺疾病等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 干预方法

　　对220例患者进行评估(入院/门诊24～48 h内评估CHD危险因素：高龄、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏运动等，进行诊断冠心病的检查)和冠心病常规药物治疗。对进入社区综合干预的110例患者：①建立社区专案;②确定干预方案;③实施干预方案：包括定期健康教育、改善生活方式、控制饮食、戒烟、适量运动等综合干预措施，全面控制危险因素;④每月不少于1次家庭访视。对照组患者门诊随访。

　　1.2.2 观察指标

　　观察两组患者干预前后的血压、血脂、体重指数、血糖、急性冠脉事件发生率及健康行为形成率等指标的改变。

　　1.3 统计学分析

　　计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有显著性差异。

　　2 结果

　　实施社区综合干预2年后干预组的体育锻炼、合理膳食、放松心情、遵医、戒烟等行为形成率与对照组比较有高度显著性差异(P<0.01),见表1。表1 干预组与对照组干预前后的行为形成率(略)注：*P<0.01。

　　除体重指数在干预2年后与对照组比较无明显差异外，血压、血糖、TC、TG、HDLC、LDLC与对照组比较均有显著性差异(P<0.05)，见表2。表2 冠心病危险因素干预前后的变化(略)注：*P<0.05。

　　实施社区综合干预2年后干预组的急性冠脉事件(含心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心源性死亡等)总发生率为17.27%，对照组为34.55%，两组比较有高度显著性差异(P<0.01)，见表3。表3 干预组与对照组2年后的急性冠脉事件发生率(n)(略)注：*P<0.01。

　　3 讨 论

　　3.1 社区综合干预有效地提高冠心病患者行为形成率。

　　高脂饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动等都会使冠心病患者生活质量下降。已有研究提示，少运动的人较积极运动的人冠心病死亡危险增加接近2倍，不常运动的人，激烈运动可以是1 h后发生心肌梗死的诱因，并显著增加其相对危险;吸烟者(包括被动吸烟)与不吸烟者比较，动脉粥样硬化的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟量呈正比，吸烟不仅是冠心病的独立危险因素，而且与其他危险因素有相加协同作用。吸烟增加粥样斑块组织因子表达，香烟中的尼古丁可损伤冠状内皮细胞，加速冠脉硬化过程，同时刺激机体儿茶酚胺释放致冠状动脉痉挛[2]，从而导致冠心病事件发生。向定成[3]研究认为，吸烟可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2倍。吸烟年龄愈小，冠心病的相对危险性愈高。充分认识吸烟的危害性，发挥患者主观能动性配合，长期戒烟是防治冠心病有效、经济实用的重要措施。

　　本研究结果说明，给予健康教育、科学的膳食指导、坚持体育锻炼、戒烟和定期家庭访视等社区综合干预措施，提高患者对冠心病的认识，增强他们的健康认识和治疗信心，同时由于改善了医患关系，使他们能长期坚持严格的饮食控制、坚持体育锻炼、戒除烟瘾、遵从医生的医嘱，定期复查等健康行为形成率显著提高(与对照组比较P<0.01)，从而使病情平稳，提高了生活质量。

　　3.2 社区综合干预有效地控制血压、血糖和血脂

　　血压增高与冠心病关系密切，原发性高血压作为冠心病的危险因素早已被大量研究所证实，其发病原因可能与高血压时血液直接作用于血管壁的压力即为壁内压或透壁压的增高有关。60%～70%的冠状动脉粥样硬化有原发性高血压，原发性高血压患者患冠状动脉粥样硬化较正常者高3～4倍。脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素。TC(血清胆固醇)、TG(甘油三酯)升高及代谢异常，导致脂肪沉积于脏器(如脂肪肝)等均易致冠心病发生。因此，有效地控制血脂，可以防止动脉粥样硬化病变的发生及发展，减少冠心病的发病率和死亡率[4]。 糖尿病不仅是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素，大量流行病学资料证明，糖尿病患者冠心病的患病率远较非糖尿病患者明显高，而且发病早，病变进展迅速，预后差。同时，糖尿病患者由于存在脂质异常、胰岛素抵抗、高血压、凝血和纤溶系统异常，还能增加其他危险因素的危险性。肥胖本身也是冠心病的直接危险因素之一，而中心性肥胖危险性最大，随着体重指数的上升，个体具有多个危险因素的概率相应升高。因此，合理膳食、适当的体力劳动和体育活动、控制体重、降低超重和肥胖是预防冠心病的重要措施之一[5]。

　　研究显示，坚持体育锻炼可以增加葡萄糖转运蛋白的数量和活性，进而会改善机体的糖耐量及血糖控制。运动可以调整植物神经系统功能、降低外周阻力、降低血容量、改善心血管内皮细胞的功能和血管的舒缩功能障碍，抑制血管紧张素的合成与释放，降低血压[6]。而低热量、低脂肪、适量碳水化合物及高纤维的饮食有助于增进胰岛素敏感性。Grundy SM等[7]对高血压病和糖尿病患者的流行病学调查显示，生活方式干预能提高对血糖和血压的控制率。本次研究的社区综合干预后血压、血糖、血脂水平显著下降(P<0.05)。对于肥胖，本研究通过运动锻炼及饮食调整，对体重的控制不理想，这可能与患者的运动量及干预的时间仅2年有关，有待于进一步的随访观察。

　　3.3 社区综合干预有效地降低冠心病患者的急性冠脉事件的发生率

　　吸烟、糖尿病、高血压、脂质代谢异常、肥胖是心血管病的主要危险因素。研究显示，通过对这些危险因素积极干预，锻炼身体、合理膳食、戒烟限酒、减肥、降脂、控制血糖及血压水平、保持健康的心理状态，可以延缓和阻止病变进展，甚至可使之逆消退，显著降低患者急性冠脉事件(含心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心源性死亡等)总发生率(P<0.01)，减少患者的再住院人次，减少医疗费用，提高患者生活质量。

　　【参考文献】

　　1 Abrams J， Sylvia VelaB， Coultas DB, et　al. Coronary Risk Factors and Their Modification: Lipids，Smoking，Hypertension， Estrogen，and the　Elderly[J]. Current Problems in Cardiology，1995，20：539.

　　2 Meilahn EN. Assoeiation of sex hormones and adiposity with plasma Ievel of fibrinogen and PALlin postmenopausal women[J].Am J Epidemiol，1996，143:159165.

　　3 向定成.吸烟和高脂血症是冠状动脉痉挛的重要危险因子[J].中华心血管病杂志，2002，30(4):242245.

　　4 Weijenbery MP. Total and high density lipoprotein cholesterol as risk factor for coronary heart disease in elderly men during 5years of followup[J].Am J Epidemiol，1996，143:151154.

　　5 赵连成.体质量指数与冠心病、脑卒中发病的前瞻性研究[J].中华心血管病杂志，2002，30(7):430433.

　　6 励建安.老年原发性高血压的运动与康复[J].实用老年医学，2001，15(5)：258260.

　　7 Grundy SM， Hansen B. Association conference on scientific issues related to management[J].Circulation,2004,109:551556.