终末期肾病(尿毒症)的低蛋白营养治疗81例观察
发表时间：2011-05-24 浏览次数：778次
作者：伞春雨，徐 野，王立宏 作者单位：(1.大庆市第四医院肾内科，黑龙江 大庆 163712;2.大庆市120紧急救援指挥中心，黑龙江 大庆 163000;3.大庆市油田总医院药剂科，黑龙江 大庆 163000)
【关键词】 低蛋白饮食;营养不良;肾功衰竭;腹膜透析;α-酮酸
近年来全球终末期肾病(ESRD)患病率在持续增长，透析患者日益增加，腹膜透析是日渐成熟的技术，但随之而来的并发症也越现突出，尤其以蛋白质营养不良成为影响患者存活的主要因素[1]。研究表明，蛋白质营养不良与营养摄入不足有关外，还与尿毒症毒素潴留，酸中毒及透析丢失蛋白增加有关。制定合理的低蛋白饮食食谱，既可以保证腹膜透析病人的营养又可以延缓残余肾功能的进展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以腹膜透析病人为研究对象，将本院腹膜透析中心符合条件的CAPD病人随机分组，完成1年随访者81例纳入本研究对象。男35例，女46例;CAPD时间(32.2±14.7)月，CAPD透析方法均稳定6个月以上，近3个月内均无腹膜炎、严重的心衰、活动性肝炎、恶性肿瘤等合并症。原发病为慢性肾炎33例，糖尿病肾病(DN)19例，高血压肾病13例，慢性间质肾炎6例(其中2例为药物性)，多囊肾2例，系统性红斑狼疮3例，原因不明5例。
1.2 分组、随访及评估
1.2.1 分三组
(1)α-酮酸+低蛋白(LPD)组(酮酸组)32例，蛋白质0.6g/kg·d，α-酮酸0.12g/kg·d。(2)低蛋白组27例，蛋白质0.8g/kg·d。(3)常规量蛋白质组22例，蛋白质1.2g/kg·d。
1.2.2 随访
入选患者每月门诊随访并汇报膳食情况，通过连续3d的食谱调查，并计算标准化的氮表现率蛋白相当量(nPNA)以监测蛋白实际摄入量。动态观察所有患者治疗前(0月)、6个月及12个月时RRF变化，透析充分性(KT/V)及Ccr。常规监测血压、残余尿量、水钠潴留等指标。
1.2.3 营养指标评估
(1)体表测量指标：身高，净体重，肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂中点周长(MAC)，依公式算出上臂肌围MAMC=MAC-3.14×TSF和体重指数BNI=BW(kg)/身高2(m2)。(2)生化指标：血肌酐(Scr)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、磷(P)、iPTH等。
1.3 材料
美国百特公司的1.5%或2.5%乳酸盐透析液及双联系统管路。α-酮酸片为德国费森尤斯卡比有限公司产品，0.6克/片，总氮36mg,总钙50mg。
1.4 统计学方法
计量资料均用x±s表示，采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理，组间差异比较采用方差分析。
2 结果
2.1 不同蛋白饮食对CAPD病人综合状况的影响
与常规蛋白组相比，酮酸组和低蛋白组腹透蛋白丢失量有下降趋势;同样，常规蛋白组较另外两组高(均P<0.05);酮酸组和低蛋白组较常规蛋白组KT/V、Ccr、尿量均升高(P<0.05)。酮酸组与常规蛋白组的水钠潴留发生率相比，无显著差异(P>0.05)。三组相比，nPNA腹膜超滤量腹透蛋白丢失量无明显差异。见表1。表1 不同蛋白饮食对CAPD病人综合状况的影响注：与常规蛋白组相比P<0.05;与低蛋白组相比#P<0.05。
2.2 不同蛋白饮食对CAPD病人RRF动态变化的影响
结果显示，开始时三组间RRF相比无明显差异性;6个月时，RRF均呈下降趋势，但各组间无明显差异性;12个月时，三组RRF继续呈下降趋势，但前两组RRF明显高于常规蛋白组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。表2 不同蛋白饮食对CAPD病人RRF动态变化的影响RRF注：与常规蛋白组相比P<0.05。
2.3 不同蛋白饮食对CAPD病人营养状况的影响
酮酸组与常规蛋白组的营养指标均高于低蛋白组，尤其以PA、RBP、TRF、Scr升高明显(P<0.01)，但两者无显著差异(P>0.05);而BMI、TSF、MAMC、Alb、TC、TG有升高趋势，但无显著意义(P>0.05);酮酸组与低蛋白组血P血iPTH水平与常规蛋白组相比呈下降趋势，但无显著意义(P>0.05)。见表3。 表3 不同蛋白饮食对CAPD病人营养状况的影响注：与低蛋白组相比，P<0.01。
2.4 不同蛋白饮食对CAPD患者血清氨基酸变化的影响(仅举3个氨基酸)
3 讨论
终末期肾脏病(ESRD)尿毒症期行腹膜透析(PD)治疗容易发生营养不良。营养不良导致的多脏器衰竭已构成腹膜透析病人死亡的主要因素，合理处理营养问题是解决腹膜透析患者预后的关键。限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)、特别是慢性肾衰竭透析患者的一个重要环节。为保证蛋白质的正常代谢，CAPD的患者传统的蛋白推荐量为1.2～1.3g/kg·d,但研究表明，发现蛋白质的过多摄入不仅可促进蛋白质的分解，加重酸中毒及毒素潴留，影响蛋白质、氨基酸的合成及利用[2]。而且蛋白质在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，使残肾功能进一步下降。Uribarri等认为蛋白质摄入量在0.9～1.0g/kg·d就可维持充足的营养供给[3]。事实上，当前大多数国内患者不能达到DOQI指南所推荐的饮食蛋白质摄入量，而补充α-酮酸法解决低蛋白饮食潜在的必需氨基酸的不足，理论上更具优势[4]。本研究中发现：酮酸组的营养指标明显高于低蛋白组，尤其PA、TRF、Scr升高明显，但与常规蛋白组之间无显著性差异，说明两组营养状态相近。曾有报道：血浆亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸的动态变化可敏感地判断CAPD病人的营养状态，其中亮氨酸可刺激氨基转移酶，增加蛋白质合成和/或降低蛋白质降解[5]。其机理可能与α-酮酸独有的药理特性有关，由于转氨基作用，消耗了体内氮质产物，并合成支链氨基酸(BCAA)、促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血中异常氨基酸谱的功效[6]。本研究证实：酮酸组缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸水平均明显高于其它两组，说明α-酮酸配伍低蛋白饮食有助于纠正代谢性酸中毒，并提高BCAA水平。
RRF是健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能，RRF的存在是改善患者预后的主要因素。本研究显示：RRF的下降与水钠潴留发生率的增加密切相关，而水钠潴留对CAPD患者血压控制、心血管疾病的进展和生活质量的改善都有明显不良影响。既往研究显示：低蛋白配伍α-酮酸饮食延缓肾脏衰竭的可能机制包括减轻肾小球高滤过、降低高血脂、缓解肾小管的高代谢、减少肾小管间质钙、磷沉积、纠正继发甲旁亢、减轻间质细胞浸润和激活、抑制形成活性氧化产物及改善代谢性酸中毒[7]。本研究显示低蛋白配伍α-酮酸饮食可减缓CAPD患者RRF的下降率，机制与前文相似。低蛋白饮食降低了磷的摄入，增加含钙制剂(α-酮酸)，从而有效的抑制甲状旁腺功能亢进，降低了肾性骨病的发生率。
综上所述，低蛋白饮食加复方阿尔法酮酸制剂，可部分缓解尿毒症CAPD患者营养不良，明显提高血浆支链氨基酸(BCAA)水平，并对长期性持续性非卧床腹膜透析(CAPD)病人RRF具有保护作用。
【参考文献】
[1]Faung L,Poiiock CA,Caterson RJ,et al.Dialysis adequacy and nutition determine Prognosis in continuousambulatory peritoneal dialysis patients[J].J Am Soc Nephyol,1996,7:737742
[2]Jones MR.Etiology of server malnutrition :results of an international cross-section study in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Am J kidney Dis,1994,23:412420
[3]Uribarri J.DOQI guidelines for nutrition in longterm peritonral dialysis patients;a dissenting view[J].Am J Kidney Dis,2001,12:12491254
[4]刘长风，陈政云，苗金红.α-酮酸治疗腹膜透析营养不良患者[J].医药论坛杂志，2004，25(16)：4042
[5]Kikuchi F,Kuno T,Ngura Y,et al.The influence of correction of acidosis and aplasma Levels of branched-chain amino acids in chronic hemodialysis patients[J].Nippon jinzo Gakkai Shi,1998,40:258262
[6]Hong SY,Yang DH,Chang SK,et al.The relationship between plasma hemocysteine andAmino acid concentrtions in patients with end-stage renal disease[J].J Ren Nutr,1998,81:3438
[7]Tian XK,Wang T.A iow-protein diet does not necessarily lead tomalnutrition in peritoneal dialysis patients[J].J Ren Nutr，2005,15(3):298303
