老年人肾癌的诊断与围手术期处理
发表时间：2011-07-14 浏览次数：700次
作者：杨明山 张 毅 王宝胜
【关键词】 泌尿外科,肾肿瘤
【摘要】 目的 本文报告24例65岁以上老年人肾细胞癌的手术治疗和随访结果。方法临床分期，Ⅰ、Ⅱ期16例(66.7%)，Ⅲ、Ⅳ期8例(33.3%)。术前半数以上患者存在不同程度的心、肺、脑以及内分泌系统并发症。除2例行单纯肿瘤剜除外，其余均行根治性肾切除术。结果 随访1、3、5年，存活率分别为100%、87.5%和66%。各期肾癌手术切除后均能存活1年。Ⅱ期与Ⅲ期比较，3年存活率无差别，5年存活率分别为66%和50%。Ⅳ期3年存活率为0。结论 肿瘤剜除或肾部分切除术治疗老年肾癌有实际意义。
1994年6月～1997年6月，我院手术治疗肾细胞癌136例，其中年龄在65岁以上的老年患者24例，现将老年组的诊治情况分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例老年人肾细胞癌中，男18例，女6例;年龄65～82岁，平均72岁;病变位于左侧14例，右侧10例。
1.2 临床症状与肿瘤分期 本组24例中，4例为经B超体检发现的无症状肾癌，其余均因泌尿系症状就诊，其中单纯血尿12例，肿块合并腰痛4例，血尿、肿块及腰痛三联征4例。术前检查左肺转移1例，骨转移1例。术中证实肾静脉主干癌栓4例，肾蒂淋巴结转移2例。按Robson分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。
1.3 术前合并症及术后并发症 (1)术前合并症:轻度贫血5例，高血压6例，轻度氮质血症4例，心绞痛、心肌梗死史5例，糖尿病史10例，脑血管后遗症5例，慢支并肺部感染2例，5例合并有2种以上疾病。(2)术后并发症:上消化道出血1例，尿潴留5例，肺部感染3例，附睾炎1例，气胸1例，褥疮1例。
1.4 治疗方法 所有病例均采用全身麻醉。单纯肿瘤剜除2例，余均行根治性肾切除术，其中经腰12肋下切口入路5例，经腹部腹直肌切口入路19例。术前采用明胶海绵肾动脉栓塞3例。术后均行不同药物和疗程的免疫治疗。
1.5 随访结果 本组24例18例获随访(75%)。除去非肿瘤死亡病例，1、3、5年存活率分别为100%、87.5%和66%。各期肾癌手术切除后均能存活1年，Ⅱ期与Ⅲ期比较，3年存活率无差别。5年存活率分别为66%和50%，Ⅳ期2例术后1年2个月死于广泛转移。
2 讨论
2.1 老年肾癌的发病情况 随着人均寿命的延长，老年人中癌症的发病日益增多。Monroe在一组3535例65岁以上老人尸检中证实，癌症的发生率为32.5%，主要为肺、前列腺和胃肠道肿瘤，但随年龄增长，肾癌发生率呈明显上升趋势;在70～79岁年龄组肾癌发生率最高 [1，2] 。
2.2 老年肾癌的诊断 历来把血尿、疼痛、肿块称为肾癌的三联征，但仅11%～16%病例存在典型三联征，且多为病变晚期的表现。本组老年病例出现三联征仅为9%(4/24)，而出现血尿则占83.3%(20/24)，可见血尿亦为老年肾癌的一个重要诊断线索。肾癌的生长有时很缓慢，表现常无特异性，肿瘤的症状和体征常为老年人的衰弱征象所掩盖，致使老年人肾癌常易漏诊或后期才诊断出来，如本组有2例腰部肿块者，病史分别为6个月和8个月，待出现腰痛时就诊病变已属晚期。因此，老年肾癌诊断中最重要的问题是要有高度的警惕性，尤其是在有血尿的老年人。10年前分泌性或逆行性尿路造影是肾癌的主要诊断手段，腹膜后充气造影、同位素检查也具有一定参考价值。目前B超、CT及MRI在诊断中的地位日趋重要。统计各影像学检查的临床符合率，分泌性尿路造影86%、逆行肾盂造影63.2%、B超93.5%、CT100%、肾动脉造影100%，可见B超和CT的应用使肾癌尤其是无症状肾癌的诊断提高到一个新水平 [3] 。本组有4例Ⅰ期无症状小肾癌即为B超体检所发现。目前B超已列为老年人健康体检的重要项目，以筛选早期肾肿瘤。
2.3 老年人肾癌的围手术期处理 老年人多患有心血管及呼吸系统疾病，如高血压、冠心病、支气管炎或肺气肿等。在本组病例中，心肺疾患亦为术前主要合并症。因此，术前应进行呼吸肺活量训练，训练排痰咳嗽和床上大便，应用营养心、肺功能的药物，控制血压和纠正心律失常，术前预防应用抗生素。控制血糖，围手术期应用胰岛素，促进切口愈合，防止感染。经过术前处理达到耐受麻醉手术的要求。老年人麻醉应尽量选用对呼吸循环影响轻微、作用短暂、易于调控的药物和方法，避免麻醉中出现呼吸抑制、血压剧烈波动或心律失常。全身麻醉对呼吸循环管理好，尤其对合并心血管疾病、呼吸系统疾病者，加强心电监测及麻醉管理。老年人肾癌根治切除术时首选全身麻醉。
术中、术后注意生命体征、心肺功能的监护，可进入ICU病房，应用二磷酸果糖、极化液等营养药物，保护心、肝、肺、肾功能。术后早期联合应用足量的抗生素。注意补液的种类和速度。术中尿量监测也是麻醉观察的重要内容。老年人受衰老和系统性疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化等影响，肾脏功能常有不同程度减退，对失血或麻醉引起的低血压耐受性较差，在一侧肾切除后，对侧肾容易合并发生急性肾功能不全。因此，一方面避免出现术中持续性低血压，另一方面必须定时监测尿量，必要时应用利尿剂。
2.4 老年肾癌的手术要点
2.4.1 老年人手术应尽量做到时间短。所以要求切口不但损伤小，还要暴露满意，后者是缩短手术时间、减少术中并发症的关键。对老年合并症多的患者的肾癌根治术选择经12肋下切口，大部分病例能较容易地显露肾蒂和游离患肾，且不易损伤胸膜，不进腹腔，术后恢复较快。经腹切口， 暴露良好，处理肾蒂方便，清扫淋巴结彻底，并不延长手术时间，身体良好者，首先选择经腹部切口。老年肾癌患者常伴有动脉硬化，结扎肾动脉的线结要打紧，但不是愈紧愈好，如结扎过紧，可能会勒断动脉，导致大出血。
2.4.2 肾癌根治术中淋巴清除范围仍存在争论。但在老年患者施行扩大淋巴清除术无疑会延长手术时间、增加手术难度及术后重要器官发生严重并发症的机会。我们同意梅氏的意见，行区域淋巴清除术，即清除肾窦淋巴结和靠近肾窦的腹主动脉旁淋巴结及腔静脉旁淋巴结 [4] ，手术操作简单，并发症少。本组20例肾癌根治切除术中均行区域性淋巴清除，仅2例病理证实淋巴结转移，阳性率为9%。近年来国内外均有学者针对外周部小肾癌、对侧肾功能不全、双肾肾癌或孤立肾癌施行肿瘤剜除或肾部分切除术，总的手术后肿瘤复发率为4.1%，认为低分期、分级的肿瘤行肿瘤剜除或肾部分切除术，其治愈率与根治性肾切除相同，以往肾癌不分任何情况一律行肾切除的传统观念需要改变 [5] 。我们认为，肿瘤剜除或肾部分切除术治疗老年肾癌有实际意义。由于B超在老年体检中的应用日益广泛，小肾癌的检出率增加，对于B超发现的老年小肾癌，若患者体质较弱或合并其它系统较严重并发症，可考虑施行肿瘤剜除或肾部分切除术。
参考文献
1 刘梓荣，王新德，赵夷年.老年医学，第1版.北京:人民卫生出版社，1981，352.
2 房定亚，王国栋.老年肾脏病防治，第1版.北京:科学技术文献出版社，1991，247.
3 邵鸿勋，刘继芬，韦嘉湖.肾肿瘤早期诊断的新概念.中华泌尿外科杂志，1987，8(3):138.
4 梅桦，李晓飞，麦国健.肾癌根治切除术(附51例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13:248.
5 李炎唐.肾细胞癌剜除术远期疗效.中华泌尿外科杂志，1993，14(6):520.
作者单位:250117山东省肿瘤医院外五科
