2 h尿激酶溶栓治疗老年人急性大面积肺栓塞18例临床分析

　　作者：朱恒青 赖昀掞 刘伟斌 钟勇辉 谢绍峰 谢正 作者单位：(赣州市立医院心血管内科，江西赣州 341000)

　　【关键词】 肺栓塞;溶栓疗法;尿激酶

　　急性大面积肺血栓栓塞症(PTE)为临床危重症，病死率高，溶栓是其治疗的主要措施之一，目前国内外推荐的溶栓方案很多〔1〕。1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”方案是尿激酶(UK)20 000 IU/kg，2 h静脉滴注，有效率86.1%，无大出血发生，证实该方案安全，有效，简便易行〔2〕。该方案对老年患者效果、安全性如何，为此我们总结近4年来选择2 h UK溶栓治疗方案治疗老年人大面积PTE 18例，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 18例老年PTE患者中男13例，女5例，年龄61-77岁，起病至确诊时间1-19 d。基础疾病有高血压4例，冠心病3例，高脂血症6例，糖尿病5例，肾功能不全1例，慢性支气管炎3例，外科疾病(急性阑尾炎，斜疝，前列腺肥大症，结肠癌，骨折)术后3-6 d 6例，子宫切除术后1例。已明确有下肢深静脉血栓者9例。

　　1.2 临床特征 呼吸困难18例，胸痛11例，咯血3例，晕厥6例，干咳10例，心悸7例，惊恐10例，血压≤90/60 mmHg 14例，呼吸>20次/min 18例，发绀16例，颈静脉怒张14例，肺部啰音18例，胸腔积液4例。实验室检查：血浆D二聚体阳性16例;血气分析：低碳酸血症16例，低氧血症17例。心电图：右束支传导阻滞9例，电轴右偏11例，SⅠQⅢTⅢ5例，STT改变18例，短阵室速4例，心房颤动6例。所有患者均经螺旋CT肺动脉造影确诊，血栓部位为右肺动脉2例，右上肺动脉1例，右上+右下肺动脉5例，左肺动脉3例，左上+左下肺动脉4例，右下肺动脉+左下肺动脉1例，右肺动脉+左上肺动脉2例。

　　1.3 方法 所有患者无溶栓绝对禁忌证，入院确诊后立即给予溶栓治疗，将UK 20 000 IU/kg溶于生理盐水250 ml中静脉滴注，2 h滴完，同时给予低分子肝素5 000 IU，皮下注射，每12 h 1次，共7 d，3 d后加服华法林2.5 mg，1次/d，同时监测血浆活化部分凝血激酶时间(APTT)和血浆凝血酶原时间(PT)，根据INR调整华法林剂量，维持INR在2.0-2.5之间，持续口服1年。在溶栓抗凝治疗的同时，密切监测生命体征，动脉血气，让患者安静，绝对卧床休息2 w，保持大便通畅，静脉注射抗生素预防肺栓塞并感染，面罩给氧，合并休克者给予泵入多巴胺(5-20 μg·kg-1·min-1)、多巴酚丁胺(2-10 μg·kg-1·min-1),视病情补充血容量，纠正电解质平衡紊乱，对室性心律失常者静脉注射利多卡因，对糖尿病者控制血糖。

　　1.4 临床表现、CT检查结果及不良反应 18例老年大面积PTE患者经以溶栓为主治疗后，呼吸困难，胸痛等症状缓解，低血压者血压回升，在溶栓后第2-4天最明显，复查血气分析低氧血症，低碳酸血症改善。2例患者分别于溶栓后第47，72小时原症减轻后突然加重，休克，PaO2 40-46 mmHg，考虑再发PTE，给予第2次UK溶栓，剂量减半，病情得到控制。溶栓后2-3 w全部患者复查螺旋CT肺动脉造影，结果左肺动脉残存血栓1例，右上肺动脉残存血栓2例，肺动脉部分再通，其余血栓消失。溶栓治疗后2例出现血尿，1例牙龈出血无其他出血征象，未经特殊处理出血停止。全部患者获得显著效果，临床痊愈出院，无死亡病例。

　　2 讨论

　　PTE是一种高发病率、高误诊率、高病死率的疾病。急性PTE的死亡80%发生于发病后2 h内，抢救必须争分夺秒〔1〕。急性大面积PTE因发生急剧肺血流动力学变化引起体循环、心功能、肺功能等一系列病理生理改变。临床上表现为低氧血症、休克、心衰等。一经确诊必须尽早溶栓治疗。溶栓绝对禁忌证：①近期活动性胃肠道大出血;②2个月内的脑血管意外，颅内或脊柱创伤或外科手术;③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌证：①未控制的重症高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg);②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者;③近期(10 d内)外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩;④2个月内的缺血性脑卒中;⑤10 d内的胃肠道出血;⑥15 d内的严重创伤;⑦1个月内的神经外科或眼科手术;⑧近期心肺复苏;⑨感染性心内膜炎;⑩妊娠;出血性视网膜病;动脉瘤;左房血栓;心包炎;肺栓塞并发咯血;高龄(>70岁);血小板计数小于100×109 L-1，或凝血酶原时间大于对照值的50%;潜在的出血性疾病〔3〕。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率;对威胁生命的大面积PTE，绝对禁忌证也应视为相对禁忌证;相对禁忌证较多，应根据PTE的严重程度考虑溶栓〔4〕。本组老年患者相对禁忌证多见，如年龄≥70岁，外、妇科术后，糖尿病，肾功能不全，咯血等，果断地选择了溶栓，取得了较好的效果，仅2例出现血尿，1例牙龈出血，无致命性出血并发症，是安全的。当代溶栓治疗方案中规定的溶栓时间窗为2 w〔5〕，也有提出溶栓治疗宜高度个体化，溶栓时间窗一般定为14-30 d以内〔6〕。本组2例患者发病至治疗时间为第17、19天，溶栓后复查肺动脉血栓消失，因此对超过2 w的老年人急性大面积PTE应积极溶栓，可取得好的效果。本组2例患者在溶栓后第47、72小时再发PTE，给予2次溶栓，病情得到控制。有限的经验提示2次溶栓治疗老年人再发PTE可行，有待以后临床实践中进一步总结。鉴于溶栓后有可能再次PTE，对明确下肢深静脉有血栓者，有条件尽早植入腔静脉滤器是很有必要的。

　　临床上常用的溶栓药有链激酶、尿激酶、重组组织纤溶酶原激活剂，溶栓方案有多种。由于老年人不同程度存在脏器的退行性变，机体应激功能下降，并存症多，一旦发生大面积PTE，死亡率高。本组患者全部采用了2 h UK溶栓方案，栓子溶解的速度可直接影响生存率。2 h法溶栓速度快〔6〕。从本组老年患者的治疗结果看，该法适应于老年患者。

　　在溶栓治疗的同时应积极抗凝治疗，可预防血栓形成。本组患者全部选用了低分子肝素治疗，低分子肝素比普通肝素具有生物利用度更高，半衰期长，抗凝效果好，不抑制血小板功能，较少引起血小板降低，出血并发症少等优点〔7〕。低分子肝素的特性更适合于老年患者使用。口服华法林要密切监测INR，防止抗凝不足血栓再形成，抗凝过量易致出血并发症。

　　急性大面积PTE常出现显著低氧血症、心肺衰竭、休克，除了抗栓治疗外，其他综合性措施不可或缺，如面罩给氧，维持生命体征，血管活性药物应用等，以提高治愈率。

　　【参考文献】

　　1 张维君,温绍君，马涵英，等.肺栓塞治疗手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002:827.

　　2 程显声.急性肺栓塞的现代诊断与治疗(1)〔J〕.中国临床医生，2003;31(5):167.

　　3 程显声.急性肺血栓栓塞症的当代溶栓疗法〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(6): 3646.

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　　5 程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析〔J〕.中华内科杂志，2002;41(1)：910.

　　6 梁 瑛，杨京华，刘 双，等.58例急性肺栓塞治疗的选择与评估〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2000;24(4): 2378.

　　7 王乐民，魏 林.肺栓塞与深静脉血栓形成〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001: 1102.