无创正压通气在老年急性心肌梗死并发急性肺水肿中的应用

　　作者：黄欢 王其新 魏瑛 作者单位：266003山东省青岛市，青岛大学医学院附属医院心血管内科

　　【摘要】 目的 探讨无创正压通气治疗老年急性心肌梗死并发急性肺水肿的疗效。 方法 55例老年急性心肌梗死并发急性肺水肿患者，在常规治疗无效的基础上采用双水平气道内正压通气(BiPAP)STD30呼吸机经鼻罩双向正压通气治疗。观察治疗前后患者血气分析、血压、心率和呼吸频率的变化。 结果 给予经鼻罩BiPAP治疗后50例患者呼吸频率、心率、血压、血气分析等指标有明显改善(P<0.01)，5例无效改为气管插管，BiPAP治疗总有效率为91%。 结论 BiPAP鼻罩式双向正压机械通气可迅速改善老年急性心肌梗死患者的心功能，并更快改善肺水肿和低氧血症。

　　【关键词】 急性心肌梗死; 急性肺水肿; 正压呼吸; 老年人

　　Application of noninvasive positivepressure respiration for elderly patients with acute myocardial infarction complicated with acute pulmonary edema

　　HUANG Huan, WANG Qixin, WEI Ying.

　　Department of Emergency, the Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Qingdao 266003,China

　　【Abstract】　Objective To investigate the effects of noninvasive positivepressure respiration for aged patients with acute myocardial infarction complicated with acute pulmonary edema. Methods Fiftyfive aged patients with acute myocardial infarction complicated with acute pulmonary edema received BiPAP STD30 mechanical ventilation treatment when the conservative treatment was not effective. Before and after treatment, the blood gas index, blood pressure, heart rate and respiration rate were recorded. Results Respiration rate, heart rate, blood pressure and the blood gas index of 50 aged patients were found to be significantly improved after using BiPAP ventilation by nasal mask(P<0.01).Five patients underwent tracheal intubation after the symptom deteriorated. The efficiency rate of BiPAP ventilation was 91%. Conclusions BiPAP mechanical ventilation can more rapidly improve cardiac function, pulmonary edema and hypoxemia for aged patients with acute myocardial infarction.

　　【Key　words】 acute myocardial infarction; acute pulmonary edema; positivepressure respiration; aged

　　老年急性心肌梗死(AMI)并发泵衰竭所致急性肺水肿病情危重，病死率高，传统的药物治疗往往效果不佳。心肌梗死曾被列为机械通气的禁忌证，近年来，随着机械通气技术的不断发展以及心肌梗死治疗手段的增多，在抢救和治疗心肌梗死患者的过程中，越来越多地需要使用机械通气这一有效的生命支持措施来提高患者的存活率。我们于2001年3月至2007年2月，用双水平气道内正压通气(bilevel positive airway pressure,BiPAP)鼻罩式双向正压通气治疗住我院的55例老年AMI所致急性肺水肿伴或不伴呼吸衰竭患者，取得了良好效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择住院55例AMI并发急性肺水肿的老年患者,其中男30例，女25例，年龄64～87岁，平均(75.4±12.1)岁。AMI的诊断依据典型的临床症状、心电图的特征性改变或动态演变,以及心肌酶谱升高。急性左心衰伴肺水肿的诊断采用中华心血管病杂志制定的诊断标准[1]。其中前壁心肌梗死11例、广泛前壁28例、下壁6例、前壁并发高侧壁10例。所有患者均有程度不等的低氧血症，30例达到Ⅰ型呼吸衰竭[氧分压(PaO2)≤60 mmHg]，8例达到Ⅱ型呼吸衰竭[PaO2≤60 mmHg、二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg]。两肺满布湿啰音41例，伴哮鸣音19例。患者在AMI常规抗凝抗栓治疗的基础上均经静脉使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、速尿等强心、利尿、扩血管治疗0.5 h无效，行 BiPAP鼻罩式机械通气。

　　1.2 呼吸机使用方法 所有患者在常规抗凝抗栓治疗的基础上均采用美国伟康公司生产的BiPAP STD30无创呼吸机，配有电热湿化器,经口鼻罩双向正压通气，以流速触发、压力支持同步呼吸，平均潮气量 6～7 ml/kg，氧浓度40%～60%，呼吸频率(RR)18～25次/min，吸呼时间比为1∶1.5左右。开始时的吸气压(IPAP)为8 cmH2O，呼气压(EPAP)为3 cmH2O，依据血气分析，逐步增加IPAP和EPAP，一般IPAP≤15 cmH2O， EPAP≤10 cmH2O。在患者呼吸平稳，氧饱和度(SO2)>90%，RR 16～18次/min，心率(HR)<100次/min时开始逐步降低通气压力。持续使用至严重呼吸困难缓解，至IPAP和EPAP分别降至6～8 cmH2O和2～4 cmH2O时可停机观察，以后间断使用3 d，重症者除进食、饮水外连续使用3～5 d。当无创正压通气治疗30 min至2 h，而RR、HR、血压和SO2无改善时，应改为侵入性通气。

　　1.3 临床观察指标 对所有患者在治疗前及治疗后定时监测并记录血压、HR、呼吸、体位、肺部啰音、呼吸困难情况。在通气前及症状明显改善后(在机械通气后3～6 d)各测动脉血气1次,包括PaO2、PaCO2、SO2。

　　1.4 病情好转标准 (1)HR、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到1/2肺野以下。(2)动脉血气恢复正常。

　　1.5 统计学方法 数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后血气分析和临床指标比较 治疗前后血气分析中PaO2、PaCO2、SO2项间均有显著性差异(P<0.01)。临床指标中50例老年病人经BiPAP鼻罩式机械通气后，呼吸困难改善，RR降低，继而HR减慢。肺部湿啰音完全消失45例，消失时间1～5 d，5例肺底残留少许固定湿啰音。

　　表1 50例治疗前后血气分析和临床指标的比较(略)

　　注：与治疗前比较，** P<0.01

　　2.2 转归 50例好转，5例治疗后因症状无缓解行气管插管机械通气，其中死亡3例。BiPAP鼻罩式机械通气治疗老年AMI并发急性肺水肿总有效率为91%。

　　3 讨论

　　老年AMI患者因冠状动脉血栓形成导致相关心肌严重缺血坏死，引起泵衰竭出现急性肺水肿。肺毛细血管压力急剧上升是产生急性心源性肺水肿的重要原因。老年AMI并发的泵衰竭和心源性肺水肿导致的低氧血症因发病急、心肌收缩不协调、心肌代偿功能差等原因，难以通过常规吸氧纠正。因此积极纠正缺氧，是抢救急性左心衰的关键，而机械通气则是纠正低氧血症的最有效方法之一[23] 。应用呼吸机治疗急性心源性肺水肿由来已久，初期多使用侵入性的气管插管通气疗法，但此法难以为清醒病人所耐受,并存在较多的并发症,故未能在临床广泛使用。近年来,随着BiPAP呼吸机的问世及人工呼吸机功能的改进,使非侵入性通气治疗成为可能[45]。

　　BiPAP鼻罩式机械通气是经鼻罩双向正压持续通气，以压力支持通气(PSV)模式提供较高的吸气正压，当患者呼气时又自动调至较低的呼气正压，其通气模式相当于PSV+呼气末正压(PEEP)，具有气道峰压低、动态死腔小、通气效率高的特点。应用BiPAP呼吸机行无创机械通气治疗急性左心衰虽有少数临床报道,但对AMI并发的急性肺水肿报道甚少[67]。本研究应用BiPAP鼻罩式双向正压通气治疗55例AMI并发的急性肺水肿老年患者取得良好效果,且发挥作用迅速,有效率91%。在药物治疗同时使用BiPAP鼻罩式机械通气可以使急性肺水肿病情尽快稳定,尽早脱离危险,从而可缩短疗程。BiPAP鼻罩式机械通气改善急性肺水肿的机制有[89]：(1) 增加心排血量：胸内正压使左心室与胸主动脉周围压力相对增加，使得左心室只要较小的室壁张力即可产生较大的压力;胸主动脉内与其他血管之间的压力的降落可产生降低后负荷的效应。肺水肿病人心排血量的决定因素是后负荷，故降低后负荷的措施都可增加心排量。 (2) 改善气体交换：①改善肺泡和肺间质水肿：PEEP增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔。②促进水分由肺泡区向间质区分布：PEEP使肺泡毛细血管周围压力升高，故水分由肺泡区向间质区移动。③扩张陷闭肺泡。 (3)机械通气可减少呼吸肌作功,降低耗氧量。

　　无创正压通气为非侵入性通气方式，减轻了行气管切开和气管插管的痛苦,易于实施和卸除,特别适用于神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不太多者[10]。应用BiPAP呼吸机治疗老年AMI所致急性肺水肿虽有效,但若使用不当,也会对病人产生不利影响。因此，使用非侵入性BiPAP呼吸机治疗时应注意：有心源性休克、血压过低或有严重的心律失常者不适用[11]。当患者情绪过于紧张时,可适当用一些镇静剂。用鼻面罩通气时,必须注意面罩与脸型匹配,不能有过多漏气，以免导致有效通气量不足以致机体缺氧。吸气压力和PEEP必须从小到大逐步适应，根据病人情况个体化调节。另外,还需对患者强调用鼻呼吸、尽量避免张口吸气,以防止胃肠胀气。

　　总之，老年AMI并发急性肺水肿早期患者神志清醒，自主呼吸强，需要通气时间短，用低潮气量、高的PEEP的BiPAP鼻罩式机械通气可迅速改善症状，为后期治疗AMI赢得了时间，并改善病人预后。

　　【参考文献】

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