糖尿病对老年急性心肌梗死患者住院病死率的影响

　　作者：蒋世亮 季晓平 王勇 王晓荣 张澄 张运 作者单位：山东大学附属省立医院心内科，山东 济南 250012

　　【摘要】目的 探讨糖尿病是否为影响老年急性心肌梗死(AMI)患者住院病死率的独立危险因素。方法 回顾分析1 414例老年AMI患者，根据是否合并糖尿病分为两组，比较两组患者的临床特征、住院治疗和并发症发生率，并对可能影响老年AMI患者住院病死率的因素进行多因素回归分析。结果 糖尿病组患者女性较多，多伴有高血压和高脂血症，心功能≥KillipⅢ级者较多，急性期再灌注治疗率较低。糖尿病组患者住院病死率显著高于非糖尿病组(16.5% vs 8.6%，P<0.001)。多因素回归分析显示高血压、糖尿病、心功能Killip分级、再灌注治疗均为影响AMI患者住院病死率的独立危险因素。结论 糖尿病是影响AMI患者住院病死率的独立危险因素。

　　【关键词】 心肌梗死 糖尿病 老年患者 病死率

　　有研究显示〔1〕，老年急性心肌梗死(AMI)患者多合并糖尿病等危险因素，且预后较差，但糖尿病是否为影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素，如何根据这些危险因素识别高危的老年AMI患者，国内外均缺乏相关的研究。为探讨这一问题，我们回顾分析了1 414例老年AMI患者，对比了糖尿病和非糖尿病AMI患者的临床特征、住院治疗和并发症发生率等，并应用Logistic回归分析筛选出了影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　自1994年1月～2006年12月，在我院(包括心内科、保健科和急诊科)住院治疗的全部老年AMI患者，其中合并糖尿病者370例，非糖尿病者1 044例。病例入选标准〔2〕：①有典型的缺血性胸痛的临床症状;②心电图有典型的AMI动态演变图形;③CKMB或cTnT超过正常值上限2倍并呈动态变化。必须同时具备上述标准中的2条或2条以上且年龄≥60岁的患者方能入选。病例排除标准：①初诊为AMI，但后来经心肌梗死的血清标记物(CKMB或cTnT)检查排除者;②因外周栓子脱落或介入性诊疗操作引起的心肌梗死。

　　1.2 研究方法

　　回顾分析入院病例，分别记录入选患者的一般情况、病史特征、实验室检查和心电图、诊断、治疗和住院期间并发症等。分别统计比较糖尿病和非糖尿病组患者的临床特点、住院治疗和并发症发生率的差异。其中高血压、糖尿病和高脂血症的统计标准为发病前及住院过程中确诊为高血压、糖尿病和高脂血症的患者计为阳性，余者计为阴性;吸烟史、心绞痛和陈旧心肌梗死病史根据入院记录的描述分别计为阳性和阴性;发病12 h内曾行溶栓、急诊冠状动脉介入治疗者计为阳性，未行任何再灌注治疗措施者计为阴性;住院期间并发症包括心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭和死亡。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，以t检验进行两组资料间的显著性检验;计数资料应用χ2检验进行显著性检验;Logistic回归被用于影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素的筛选。统计分析应用SPSS11.0软件包进行。

　　2 结 果

　　2.1 入院时的临床特征

　　与非糖尿病组相比，糖尿病组女性较多(52.4% vs 32.4%，P<0.001)，高血压和高脂血症患病率高(分别为52.2% vs 45.1%，P=0.020;63.8% vs 57.8%，P=0.043)，心功能≥KillipⅢ级者多(分别为12.7% vs 7.6%，P=0.003)，非糖尿病者多有吸烟史(47.9% vs 34.9%，P<0.001)，不同性别的住院时间、梗死部位、心绞痛和陈旧性心肌梗死病史等无显著性差异(表1)。

　　表1 两组患者的临床特征〔x±s，n(略)〕

　　2.2 住院期间治疗

　　糖尿病组患者急性期再灌注治疗率显著低于非糖尿病组(18.9% vs 24.2%，P=0.036)，主要是溶栓治疗率显著低于非糖尿病组(8.6% vs 12.5%，P=0.044)，急诊冠状动脉介入治疗率无显著性差异(10.3% vs 11.7%，P=0.460);住院期间抗血小板药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物、调脂药、肝素或低分子肝素、钙拮抗剂和极化液的使用率无显著性差异(表2)。表2 两组患者住院期间治疗的比较〔n(略)〕

　　2.3 住院期间并发症

　　糖尿病组患者住院期间心力衰竭和死亡的发生率显著高于非糖尿病组(分别为35.4% vs 28.2%，P=0.009;16.5% vs 8.6%，P<0.001)，心绞痛和再梗死率虽也倾向高于非糖尿病组，但差异不显著(36.5% vs 35.5%，P=0.743;2.7% vs 1.9%，P=0.367)。

　　2.4 影响老年AMI患者住院预后的因素

　　为明确影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素，进行了Logistic回归分析，其中住院死亡作为因变量，性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、心功能Killip分级和再灌注治疗作为自变量。结果显示高血压、糖尿病、心功能Killip分级、再灌注治疗均为影响老年AMI患者住院病死率的独立危险因素(表3)。表3 Logistic回归分析结果(略)

　　3 讨 论

　　近年研究〔3，4〕发现合并糖尿病的AMI患者住院病死率显著高于无糖尿病者，但在老年AMI患者中，糖尿病多与高血压、高脂血症等危险因素同时存在，糖尿病是否为影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素尚不清楚。

　　本研究回顾分析了1 414例老年AMI患者，结果表明，合并糖尿病者的住院病死率显著高于非糖尿病者，糖尿病组患者女性较多，且多合并高血压及高脂血症，入院时心功能≥KillipⅢ级比例也较非糖尿病组患者显著增高。高血压、血脂异常既是导致罹患冠心病的常见危险因素，又是加剧AMI患者死亡的危险因素〔5，6〕。心功能是影响AMI患者预后的重要指标之一，GISSI1研究显示，心功能Killip Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者的住院病死率分别为6%、16%、 33%和70%〔6〕。本研究还表明，合并糖尿病者急性期再灌注治疗率显著低于非糖尿病者。尽管合并糖尿病者伴有更多的危险因素，入院时心功能较差，再灌注治疗率也低，多因素回归分析显示，糖尿病、高血压、心功能Killip分级和再灌注治疗均是影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素。

　　与其他危险因素相反，合并糖尿病者的吸烟率显著低于非糖尿病者，多因素回归分析显示吸烟不是影响AMI患者住院预后的独立危险因素。Elosua等的研究〔7〕也证实有吸烟史的AMI患者预后似乎好于非吸烟者，造成这一现象的可能原因包括：吸烟者的冠状动脉病变较非吸烟者轻，吸烟者的溶栓成功率更高，吸烟者合并的其他导致动脉粥样硬化的危险因素较少〔8～10〕。

　　综上所述，糖尿病、高血压、再灌注治疗和Killip分级均是影响老年AMI患者住院预后的独立危险因素。由于本研究是单中心回顾性调查，入选病例均为住院治疗的老年AMI患者，只能代表AMI患者群体的部分结果，可能存在一定偏倚。所以，分析结果时还应当考虑到这些因素的影响。

　　【参考文献】

　　1 蒋世亮，张 运，季晓平，等.老年和非老年急性心肌梗死患者的临床对比研究〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(7)：9834.

　　2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(12)：71025.

　　3 Ishihara M，Kagawa E，Inoue I,et al.Impact of admission hyperglycemia and diabetes mellitus on short and longterm mortality after acute myocardial infarction in the coronary intervention era〔J〕.Am J Cardiol，2007;99(12):16749.

　　4 Otter W，Kleybrink S，Doering W,et al.Hospital outcome of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus〔J〕. Diabet Med，2004;21(2):1837.

　　5 Kenchaiah S，Pfeffer MA，St John Sutton M,et al.Effect of antecedent systemic hypertension on subsequent left ventricular dilation after acute myocardial infarction (from the Survival and Ventricular Enlargement trial)〔J〕.Am J Cardiol,2004;94(1):18.

　　6 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)〔J〕.Circulation，2004;110(9):28292.

　　7 Elosua R，Vega G，Rohlfs I,et al.Smoking and myocardial infarction casefatality：hospital and population approach〔J〕.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2007;14(4):5617.

　　8 Martiniuk AL，Lee CM，Lam TH,et al.The fraction of ischaemic heart disease and stroke attributable to smoking in the WHO Western Pacific and SouthEast Asian regions〔J〕.Tob Control，2006;15(3):1818.

　　9 RuizBailén M，de Hoyos EA，ReinaToral A,et al.Paradoxical effect of smoking in the Spanish population with acute myocardial infarction or unstable angina：results of the ARIAM Register〔J〕.Chest，2004;125(3):83140.

　　10 Oliveira A，Barros H，Maciel MJ,et al.Tobacco smoking and acute myocardial infarction in young adults：a populationbased casecontrol study〔J〕.Prev Med，2007;44(4):3116.