感染性心内膜炎的治疗体会

　　作者：安君 作者单位：吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021

　　【关键词】 心内膜炎 感染性 心脏外科手 抗生素

　　感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)临床上并非少见，但在治疗上又较为棘手。由于近年来致病菌谱的改变以及抗生素的不合理应用等致使大部分IE症状不典型或病变范围不一，而单纯内科药物治疗IE的疗效差，复发率较高，而以外科手术为主的综合治疗可明显提高IE的疗效〔1〕。本文回顾性分析我院收治的42例IE病人的临床资料，探讨治疗体会，以期提高IE的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000～2007年共收治IE 42例，男30例，女12例，年龄10～59(平均34.25±5.70)岁。基础病变为先心病17例(40.48%)，其中室间隔缺损(VSD)6例，合并房间隔缺损(ASD)1例;动脉导管未闭(PDA)4例;合并肺动脉瓣关闭不全1例;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形6例。二尖瓣脱垂1例(2.38%)。三尖瓣病变1例。风心病23例(57.14%)，其中主动脉瓣病变10例，二尖瓣病变8例，联合瓣膜病变(主动脉瓣和二尖瓣)5例。入院前均用过不同种类不同剂量的抗生素。

　　1.2 临床表现 (1)发热： 39例有发热史(>38℃)，其中驰张热6例，持续发热25例，间断不规则发热8例，热程3 d～8个月不等。(2)贫血： 29例出现不同程度的贫血。(3)心功能不全：NYHA分级，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例，Ⅳ级10例。3例有脾肿大及皮肤出血点。

　　1.3 胸部X线片示不同程度的肺纹理增强，12例心影大小正常，余均有不同程度的增大。8例合并单侧或双侧肺炎。心电图提示左室肥大和/或左室高电压24例。超声心动图示赘生物34例，其中经食道超声确诊4例。

　　1.4 实验室检查 血培养(连续2次或2次以上)：阳性11例(26.19%)，其中金黄色葡萄球菌3例，G-杆菌2例，类白喉棒状杆菌3例，草绿色链球菌2例，微球菌1例。血沉增快13例(30.95%)

　　1.5 治疗 本组42例术前均应用抗生素，未明确致病菌或血培养阴性者均用单种或两种以上广谱抗生素联合治疗。血培养阳性者根据药敏试验结果选用抗生素。术后继续用抗生素。40例感染基本控制后行手术治疗，2例(1例为主动脉瓣病变，1例为三尖瓣病变)虽经积极抗生素治疗感染但无法控制，心功能不全进行性加重，故行急诊(瓣膜置换)手术。41例均在全麻低温体外循环下手术，余1例术前超声心动图示无明确的赘生物且用大剂量青霉素后，感染很快得到控制，体温恢复正常故在全麻下左开胸行PDA结扎术。手术所见：全麻低温体外循环下手术的41例均有赘生物，质地脆，大小不一，多发或单发，赘生物位于VSD周围6例，PDA的肺动脉侧2例，累及二尖瓣13例、主动脉瓣26例、三尖瓣2例，腱索上及左室面5例，主肺动脉干内1例。二尖瓣叶穿孔2例，二尖瓣腱索断裂2例。手术处理：彻底清除赘生物，碘伏涂擦，生理盐水(抗生素)冲洗。对先心病并发IE者，修补缺损，其中VSD修补术6例，动脉导管缝扎术4例，ASD修补术1例，先天性主动脉瓣二叶瓣畸形行主动脉瓣置换术(AVR)6例。二尖瓣脱垂行二尖瓣成形1例。对风心病瓣膜病合并IE者，清除赘生物，用碘伏涂擦后同时处理瓣膜病变，其中AVR 10例，二尖瓣置换术(MVR)8例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术(DVR)5例，三尖瓣置换术(TVR)1例。置换瓣膜均为机械瓣膜(其中Carbo Medics瓣15例、国产倾斜蝶瓣6例、St.Jude Medical瓣8例、Sorin瓣6例)。同期行三尖瓣成形术6例，术后继续用抗生素。

　　2 结果

　　本组无手术死亡。术后早期死亡4例，其中2例出现术后昏迷、多脏器功能衰竭死亡;1例为严重的主动脉瓣关闭不全病人，术后第7天发生急性左心衰竭死亡;1例主动脉瓣关闭不全合并IE的病人，术后第7天出现发热，白细胞持续上升虽经积极抗生素治疗但感染无法控制，高热持续不退并经心脏超声证实人工瓣膜心内膜炎(术后第14天)，但病人家属因无法承担第2次瓣膜置换手术费用仅行抗生素治疗，本例术前术后随频繁血培养，但始终也未检出致病菌，术后第20天死于突发性脑出血。

　　42例中，38例出院时体温正常，无其他器官感染征象，血常规及血沉恢复正常，超声心动图示畸形矫治确实，无残余分流;置换的人工瓣膜启闭良好。出院后均经门诊随访或信访，随访时间1～52个月，无远期死亡和复发，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

　　3 讨论

　　IE是因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，其特征性病变是赘生物形成，常累及心脏瓣膜、心脏间隔缺损部位、瓣膜腱索或心室壁内膜。本组病例术中在相应部位均发现赘生物。

　　目前IE诊断的金标准为Duke〔2〕方法，分主要和次要标准，前者包括血培养阳性和心内膜受损证据，后者包括诱发因素(如基础心脏情况)、发热、血管征(包括栓塞及出血)、免疫现象(如Oseler 结节、Roth 点等)。近年来由于抗生素的广泛使用，多数IE病人的临床表现已不典型,血培养阳性率不高,给早期诊断和治疗带来困难。本组血培养阳性率仅为26.19%(11/42),由于病人在来院之前就已应用不同种类的抗生素故血培养往往呈阴性结果。血培养阴性并不能排除本病，但血培养阳性对IE的诊治具有重要意义，对疑有IE者应反复行血培养及药敏试验。超声心动图检查对IE的诊断和治疗具有重要的意义,如发现赘生物即可确诊IE，本组检查赘生物的阳性率为80.95%(34/42)。但超声心动图仅可探及大于3 mm 的赘生物，小于3 mm则不易发现。经食道超声心动图检查比经胸超声心动图检查更敏感〔3〕。本组4例通过常规超声不能确诊者用经食道超声得以确诊。

　　我们体会对IE应早期大剂量静脉应用杀菌性抗生素，首选青霉素类、第三代或第四代头孢菌素加万古霉素,而且疗程要足够长。其间如血培养阳性，应根据药敏试验选用抗生素，但在临床实践中，IE病人尽管可出现发热、菌血症、甚至毒血症的症状，也有反复血培养但仍为阴性结果的病例，对术后选择有效的抗生素带来困难。本组中1例术后心内膜炎复发(主动脉人工瓣膜心内膜炎)，术前术后频行血培养，但至病人死亡也未检出致病菌。因此如何建立快速、准确的检测致病菌的方法是左右IE治疗和预后的关键之一。以往认为,IE的诊断一旦确立,需正规抗生素治疗4～6 w,体温正常、血培养阴性后方可手术。目前在强调抗感染的同时，对手术治疗应采取积极态度〔4〕，消极保守只能加重病情而延误治疗。因此，我们对手术也持积极态度，对IE病人术前应用抗生素，如感染能控制则将感染控制(以体温及血常规降至正常或趋近正常为目标)、一般状况好转后再行手术，以减少手术风险。经药物治疗感染仍难以控制而出现恶性心律失常、心衰进行性加重，心腔或瓣膜赘生物大(>1 cm)、有脱落趋势或疑有肺栓塞或外周栓塞的病人应及时手术以挽救其生命。

　　术前血培养阴性者，术后应继续血培养，阳性则根据药敏结果选择敏感抗生素，应用至少2 w以上，体温、血常规正常及血培养阴性后再继续使用抗生素2 w;对于血培养仍阴性者则选用两种广谱抗生素治疗2～4 w，期间动态观察体温、血常规及血培养结果，适时调整抗生素，注意血流动力学及心脏杂音的改变，注意防治双重感染，特别是真菌感染，必要时给予大扶康等抗霉菌药物。停药后应密切随访，防止IE复发。

　　【参考文献】

　　1 符 竣,陶 凉，陈绪发，等.感染性心内膜炎外科治疗时机〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2003;10(2)：14748.

　　2 Wilson W，Taubert KA，Gewitz M,et al.Prevention of infective endocarditis：guidelines from the American Heart Association：a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease Committee，Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Council on Clinical Cardiology，Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia，and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group〔J〕.J Am Dent Assoc，2007;138(6):73960.

　　3 Chu VH，Bayer AS.Use of echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis〔J〕.Curr Infect Dis Rep，2007;9(4):28390.

　　4 Olaison L，Pettersson G.Current best practices and guidelines.Indications for surgical intervention in infective endocarditis〔J〕.Cardiol Clin，2003;21(2):23551.