贫血对老年慢性重度心力衰竭预后的影响

　　作者：李天民 董利平 李方江 王立新 高云英 张万森 张 健 作者单位：(1.河北北方学院附属第一医院老年病科,河北 张家口 075000; 2.河北北方学院附属第一医院心内科,河北 张家口 075000;3北京阜外心血管病医院心内科,北京 100037)

　　【摘要】 目的：探讨贫血对老年慢性心力衰竭病情及预后的影响。方法：将2004年收治的心功能为Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)的老年慢性心力衰竭(chronic heart failure CHF)患者，按血红蛋白水平将其分为Hb正常组、轻度贫血组及中度贫血组，采用前瞻性队列研究的方法，在接受常规控制心力衰竭治疗情况下，分析贫血对老年慢性心力衰竭患者再住院率和病死率等指标的影响。结果：合并贫血的老年CHF患者的再住院率、病死率显著高于不合并贫血的患者(P<0.05);中度贫血的老年CHF患者的再住院率、病死率显著高于轻度贫血组及Hb正常组(P<0.05);1年后中度贫血的老年CHF患者其左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期前后径(LVEDV)及6min步行距离(6MWT)与住院时及正常组比较其心功能更差(P<0.05)。结论：老年CHF合并贫血的患者其再住院率及病死率较高;且贫血的程度越重，其病情也越严重，预后越差。

　　【关键词】 贫血;慢性心力衰竭;再住院率;病死率

　　基金项目：河北省卫生厅医学科学重点研究课题计划项目(编号：06239)

　　研究表明，重度慢性心力衰竭(心功能Ⅲ～Ⅳ级)患者多合并轻、中度贫血，且发生贫血的百分比随着心功能的恶化而增加。Silverberg等[1]的调查表明，心功能Ⅰ级(NYHA分级)病人中约7%有贫血，心功能Ⅳ级的病人中约58%有贫血。具体到我国人群情况如何，文献中尚未见详细报道。为明确国内老年人群慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)与贫血之间的关系，本研究遵循临床流行病学原则设计了前瞻性观察队列，本文仅就贫血对老年慢性心力衰竭患者病情及预后的影响的研究结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 截取我院心内科及老年病科2004.3～2004.10月间收治的老年(年龄60岁以上)慢性心力衰竭住院患者作为观察队列的入选人群，其中确诊慢性充血性心力衰竭达6个月以上，且心功能为Ⅲ～Ⅳ级;为避免其它伴随疾病对试验结果的影响，同时设定如下排除标准：入院后经利尿治疗仍有明显水钠潴留者;有活动性消化道出血、恶性肿瘤、慢性肾脏病、慢性肺疾患和血液系统等疾病的患者不作为观察对象。符合如上条件者共有86例进入观察队列，所有观察对象均于入院1～3d内每天测定血红蛋白(Hb，采用XP2000型血细胞计数仪测定)，取其平均值作为判断是否贫血的依据，贫血诊断标准参照内科学第六版教材[2]，程度分级采用自定义的方式设定。

　　1.2 分组 根据Hb含量将86例患者分为三组，Hb正常组(Hb≥120g/L)34例;轻度贫血组(Hb100～119g/L)25例;中度贫血组(Hb<100g/L)27例。三组观察对象年龄、性别等一般情况基本齐同(见表1)。表1 各组患者的基本情况(x±s)

　　组别例数年龄(岁)性别男女基础心脏病冠心病高心病扩心病瓣膜病其它Hb正常组3468±5.22014186532轻度贫血组2569±5.51411164311中度贫血组2770±6.51215173421

　　注:各组间比较P>0.051.3 观察指标 患者入住院时均查X线胸片、心脏多普勒超声(UCG),记录左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期前后径(LVEDV)及6MWT等客观指标，随访1年结束时，复查LVEF、UCG、6MWT、统计随访期间再住院次数及死亡人数，随访1年后统计比较再住院率和死亡率。

　　1.4 治疗措施 三组观察对象在住院及随访期间均接受常规控制慢性心力衰竭的治疗方案，即使用地高辛、速尿、双氢克尿噻、足量ACEI类、适量β受体阻滞剂和硝酸脂类药物等治疗。对住院及出院患者每1～2个月随访一次，评价其症状、体征及用药情况，病情严重且符合住院标准者再住院。

　　1.5 统计方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，各项观察指标一年前后的比较采用配对t检验，三组间均数的比较采用方差分析，三组组间的再住院率、病死率的比较采用χ2检验，以P>0.05作为差异有显著意义。

　　2 结果

　　2.1 患者一般情况 在观察的86例患者中，合并贫血者52例，占60.5%。治疗过程中无失访病例，有6人因频繁室性期前收缩而接受胺碘酮治疗。

　　2.2 贫血与再住院率的关系 由表2可见，随着贫血程度的加重，再住院率上升，组间比较有显著差异。

　　2.3 贫血与病死率的关系 追踪观察至2005.10月，共死亡27例，死亡率31%，与文献报道相符[3]。死亡原因为顽固性心室颤动或心源性休克。由表3所见，Hb正常组的CHF患者病死率较低，合并贫血越严重，病死率越高，三组间有显著性差异。2007年8月李天民等：贫血对老年慢性重度心力衰竭预后的影响表2 有无贫血的老年慢性心力衰竭患者再住院率的比较表3 有无贫血的老年慢性心力衰竭患者病死率的比较注:*与Hb正常组比较χ2=11.4 P<0.05

　　2.4 随访1年后心功能的变化 在入院时三组间反映心功能的各项观察指标中，经方差分析未见显著差异(F=1.05,P>0.05)，Hb正常组的CHF患者，治疗后随访表明，反映心功能的各项指标均较入院时改善(P<0.05);轻度贫血组反映心功能的各项观察指标，1年后与入院时比较未见统计学差异;而中度贫血组患者随访1年后各项指标较入院时显著恶化。1年后的三组间各项指标的均数比较，经方差分析有显著性差异(F=7.02，P<0.05),见表4。表4 各组患者心功能指标的前瞻性比较注：与Hb正常组比较* P<0.05;与住院时比较△ P<0.05

　　3 讨论

　　随着我国老龄化人口的增多，老年慢性心力衰竭发病率和病死率呈现增长趋势。有报道指出，慢性心力衰竭病人多合并轻、中度贫血，而且发生贫血的百分比随着NYHA心功能分级的增加而增加。贫血的发生率和严重性与CHF的严重性明显正相关。本文观察的86例心功能Ⅲ～Ⅳ的老年慢性心力衰竭患者中，合并轻或中度贫血者占60.5%，与Silverberg报道一致[1]。

　　慢性心力衰竭患者出现贫血的发病机制可能与几种因素有关：①细胞因子的作用[4]，据观察，慢性心力衰竭患者肿瘤坏死因子(TNFX)表达水平升高，与在其它慢性疾病中引起贫血类似，它会部分抑制血细胞生成。②营养不良，Horwich[5]等发现血红蛋白水平低的慢性心力衰竭患者血浆白蛋白水平低，体重指数也较低，而且营养不良越严重，贫血程度也越重，心功能越差。③药物的影响[6]，慢性心力衰竭患者普遍应用ACEI类药物，它可能降低体内促红细胞生成素的作用而导致贫血。④肾功能不全引起促红细胞生成素减少，而致贫血[7]。另外许多慢性心力衰竭患者应用抗凝剂如阿斯匹林致胃肠道出血，以及慢性失血后血容量过多引起血液稀释等，也可能在贫血的形成中发挥影响。

　　本研究发现，合并贫血的老年慢性心力衰竭患者比不合并贫血的老年慢性心力衰竭患者的再住院率和病死率高，而且贫血越严重，老年慢性心力衰竭患者的再住院率和死亡率也越高。心功能的前瞻性观察表明，中度贫血组LVEF、LVEDV以及6min步行距离等心功能指标在随访1年后与1年前相比显著恶化，轻度贫血组心功能变化在治疗前后不明显，说明常规抗心衰治疗有一定的缓解心衰的作用，但随着贫血的加重，却未能阻止病情的继续进展;贫血组与Hb正常组在各项心功能指标上的显著差异，也提示伴有贫血和随着贫血程度的加重，患者的病情随之恶化，运动耐力也下降，心力衰竭不易控制。这可能是由于贫血后，血液携氧能力降低，机体靠增加心输出量来代偿组织代谢所需的氧供，同时相关神经体液机制被激活，交感神经功能亢进，心脏作功增加，心率增快，心肌耗氧量增加;全身血管收缩，肾血管收缩又会激活RARS系统，使水、钠潴留增加，导致血容量增加，心脏负荷加重，甚至影响肾功能。对于正常心脏可以相应增加这种代偿能力，而伴有心血管系统疾病正处于代偿甚至失代偿阶段的心脏则由于心脏受到作功增加及缺血缺氧加重等的影响而诱发心力衰竭或使慢性心力衰竭程度加重，导致血流动力学障碍，使外周组织缺血缺氧的需求不但得不到满足，甚至不断恶化，进入恶性循环[8]，导致心力衰竭难以纠正，再住院率增高，病死率相应增加，预后不良。Horwich等对1000例重度心力衰竭患者进行贫血与死亡率的关系研究发现，即使轻度贫血(Hb<123g/L)也与存活率下降、症状和功能状态变坏相关[5]。国内吴海云等人采用促红素联合铁剂治疗老年慢性心力衰竭患者获得较好临床效果[9]，从抗贫血干预的角度也说明贫血对慢性心力衰竭患者病情的影响。

　　本文结果提示贫血的发生率及严重程度对老年慢性心力衰竭的病情及预后具有明显影响。因此，在治疗心力衰竭的同时，及时治疗贫血，对干预老年慢性心力衰竭患者的病情、改善预后、降低病死率具有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 Silverberg DS,Wexler D,Iaina A,et al.The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure[J].Eur J Heart Fail,2002,4(6)681686

　　2 叶任高,陆再英主编.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005.558

　　3 胡大一，吴彦.心力衰竭的现代治疗[M].第1版.天津：科学技术出版社，2003.1014

　　4 Ridker PM，Rifai N，Pfeffer M，et al.Elevation of tumor necrosis factoralpha and increased risk of recurrent cornoaryevents after myocardial infarction[J].Circulation，2000，101:21492153

　　5 Horwich TB,Fonarow GC,Hamilton MA,et al.Anemia is associated with worse symptoms greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2002,39:17801786

　　6 Vander MP,Voors AA,Lipsic E,et al.Prognostic value of plasma erythropoietin on mortality in patients with chronic heart failurre[J].J Am Coll Cardion,2004,44(1):6367

　　7 Silverberg DS,Wexler D,Sheps D,et al.The effect of Correction of mild anemia in sever resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intracenous iron arandomized controlled study[J].J Am Coll Cardiol,2001,37:17751780

　　8 杨国胜，杨跃进. 促红细胞生成素在心血管疾病中的应用进展[J].心血管病学进展，2006，27(1)：3740.

　　9 吴海云，赵玉生.促红细胞生成素联合铁剂治疗老年慢性心力衰竭合并贫血48例临床评价[J].中华老年医学杂志，2004，23(2)：122123