国产覆膜血管内支架置入术治疗老年Stanford B型主动脉夹层的临床疗效观察

　　作者：张文琪 孙健 张辉 李淑梅 祝金明 穆兴国 邢玥 作者单位：吉林大学第二医院心内科，吉林 长春 130041

　　【摘要】 目的 探讨国产覆膜血管内支架置入术对老年Stanford B型主动脉夹层治疗的临床疗效及安全性。方法 对7例Stanford B型的老年主动脉夹层患者进行增强CT扫描或MRI检查明确诊断，并行主动脉造影,应用QCA血管定量分析软件进行测量，选取合适型号支架，置入大血管内封堵主动脉夹层原发破口,重复造影观察支架位置，检查有无内漏。术后1 w及6个月行CT随访,观察内漏情况、支架移位和假腔变化。结果 本组7例老年患者支架置入全部获得成功，成功率100%，无严重并发症及死亡病例。术后即刻造影:全部患者夹层近端破口封闭,恢复真腔血流,1例见少量近端内漏，1例累及左锁骨下动脉开口病例应用国产覆膜血管支架也成功完成手术，即封堵夹层破口同时也封堵了左锁骨下动脉开口，未行旁路移植，但也未出现相应部位缺血的表现。全部患者行CT随访,3例主动脉夹层消失,余者假腔内血栓形成。结论 国产覆膜支架置入术治疗老年Stanford B型主动脉夹层安全可行，并具有创伤小、并发症少、治疗费用较低等优点,近期疗效满意。

　　【关键词】 主动脉夹层;国产支架;介入治疗

　　基金项目：长春市科技攻关项目

　　由于主动脉夹层病因与高血压和动脉粥样硬化有关,故老年患者发病率呈上升趋势。以往采用的外科手术或药物保守治疗，效果难尽人意。随着介入治疗技术的不断发展和成熟,覆膜血管内支架置入术为治疗主动脉夹层开辟了一条微创、安全、有效的途径〔1～3〕，我院采用国产覆膜血管支架置入术治疗7例老年Stanford B型的主动脉夹层。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年1月～2007年12月，收治老年Stanford B型主动脉夹层患者7例，男5例,女2例,年龄60～68岁,平均65.3岁;主动脉夹层从发病至入院时间从18 h～15 d不等。所有患者均有不同程度的胸痛或腹痛，均伴有高血压,发病时血压异常升高。术前对所有患者行主动脉全长、头臂干、腹腔动脉增强薄层CT扫描,了解夹层累及范围、内膜破口与左锁骨下动脉起始的距离、破口近端主动脉的直径、腹腔脏器供血情况、双侧肾动脉是否受累等。彩色超声检查了解心脏功能、有无心脏瓣膜病变、髂股动脉是否迂曲及其管径大小。术中主动脉造影进一步证实和补充CT及超声检查的结果。所有原发破口均在左锁骨下动脉远端,其中1例间距小于10 mm,并累及左锁骨下动脉开口，其余均大于15 mm。腹腔动脉及肠系膜上动脉均起自真腔。患者中4例肾动脉起自真腔,其余3例一侧肾动脉起自假腔，其中右侧1例,左侧2例。

　　1.2 手术方法 首先局麻下经皮穿刺左侧桡动脉,送入5F带刻度猪尾型导管经左锁骨下动脉至升主动脉，作为左锁骨下动脉定位标记,并行主动脉全程造影，应用QCA血管定量分析软件精确测量原发内膜破口与锁骨下动脉开口的距离及破口近端的正常主动脉直径,选择合适血管支架(均为上海微创公司生产的大血管支架)。后者一般比前者直径大10%～20%。实施局部麻醉后,切开右腹股沟区,暴露股动脉,通过股动脉穿刺,送入软导丝至主动脉真腔至升主动脉,再送入猪尾导管，行胸主动脉和腹主动脉造影，了解分支动脉血液供应情况，通过导丝与导管交换,将超硬导丝插入升主动脉。沿着超硬导丝将人工血管内支架导管复合体推送至降主动脉,当血管支架带膜部的上缘与左锁骨下动脉开口远侧缘重合时,控制性地降低收缩压至90～100 mmHg,逐渐退出导管鞘释放血管支架。再次造影检查有无内漏、血管支架有无移位和扭曲以及腹腔内脏血液供应是否发生改变。术后继续监测生命体征及血氧饱和度、血象、肝肾功能等指标。常规口服钙拮抗剂及β受体阻滞剂控制患者收缩压于120 mmHg以下。术后1 w和6个月行CT检查,了解血管支架的形态、有无内漏和支架移位。

　　1.3 随访 术后1 w、4～6个月行X线胸片、螺旋CT增强扫描检查，并了解症状的变化，血压的情况等。

　　2 结果

　　本组7例患者血管支架植入全部获得成功，成功率100%，无严重并发症及死亡病例。术后即刻造影:全部患者夹层近端破口封闭,恢复真腔血流,1例见少量近端内漏，假腔隐约显影，但未处理。累及左锁骨下动脉开口的病例，经全面评估，覆膜支架为了有效封堵夹层破口同时封堵了左锁骨下动脉开口，造影见夹层破口封闭，左锁骨下动脉也未显影，病人只是有左上肢乏力表现，未出现其他相应部位缺血的表现。所有患者降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后患者胸痛明显减轻或消失,有5例患者血压基本降至正常。没有发生截瘫等并发症。术后3例患者有低热,但血常规检查白细胞数正常,经使用抗生素及消炎痛3～4 d后体温恢复正常。全部患者住院时间为8～10 d。

　　除1例患者失访外，6例患者6个月内随访,无死亡病例，无胸、腹痛等症状。同时封堵了左锁骨下动脉的夹层患者，特殊随访每个月一次，左上肢乏力、酸胀等感觉逐渐减轻，6个月后基本恢复正常，未出现头晕等其他不良反应。CTA 随访,血管支架形态均正常,无移位现象,主动脉直径无增大,3例假腔完全消失,其余假腔由血栓填满，其中1例有少量内漏的患者术后随访内漏消失。

　　3 讨论

　　随着心血管介入治疗技术的发展，覆膜血管内支架植入术治疗B型主动脉夹层的临床效果目前已得到学术界的肯定〔4，5〕，其原理即利用支架自膨胀作用封堵夹层的原发破口，有效阻止主动脉真假腔的血流交通，使真腔扩大，假腔血栓化或逐渐消失，能有效防止假腔破裂，避免恶性事件的发生，改善分支血管的血流供应，达到治疗目的。老年主动脉夹层患者，因年龄因素体质相对较弱，且易合并其他疾病，因而对手术耐受性较差，而支架介入治疗的方法由于具有创伤小、安全性高的特点,与外科手术相比，对老年患者应该有良好的应用前景，但有关该方面临床报道却不多见。以往选择支架主要为进口产品，价格昂贵，也可能限制了该方法的应用与推广。我们在临床中对老年主动脉夹层患者应用国产上海微创公司生产的大血管支架进行治疗，并与以往所应用的进口支架患者进行回顾性分析和比较，我们体会在手术即刻成功率、术后住院时间、并发症发生率等方面与进口产品相比无明显差别，而手术费用却明显低于进口支架，显示了良好的优越性。我们还应用国产覆膜血管支架对1例累及左锁骨下动脉开口的老年主动脉夹层患者，予以介入封堵治疗，进一步观察国产支架的性能、释放的稳定性及疗效等，结果令人满意。目前对累及左锁骨下动脉开口的主动脉夹层患者如何治疗学术界尚存在一定的争议，Nienaber等〔3〕提出的观点主要强调:近端破口与左锁骨下动脉开口距离>10～15 mm;当近端内膜破口与锁骨下动脉开口距离<10 mm时,血管支架近端锚定区不足,不能实现封堵破口。如果欲完全锚定血管支架近端,势必覆盖左锁骨下动脉开口,有可能导致椎动脉及左上肢缺血等表现。Criado等〔4〕则建议当血管支架需覆盖左锁骨下动脉开口时,可先行左颈总动脉和左锁骨下动脉旁路移植术,必要时需结扎左锁骨下动脉近端以解决左锁骨下动脉向夹层供血的可能。本组病例中内膜破口累及左锁骨下动脉开口的患者，应用国产支架封闭了内膜破口的同时也覆盖了左锁骨下动脉开口,且未建立旁路供血,通过近期观察和1年的远期随访患者无左上肢及脑缺血表现，获得成功。我们体会左锁骨下动脉侧支循环比较丰富,封堵左锁骨下动脉开口一般不会导致缺血表现,真正需要建立左颈总动脉和左锁骨下动脉旁路者很少。我们认为可以封堵左锁骨下动脉开口的关键还在于介入治疗前需先行头臂动脉和脑动脉造影，如头臂动脉和脑动脉无狭窄或阻塞性病变，预测封堵左锁骨下动脉开口不易造成严重缺血事件，方可进行。同时我们还应用定量血管分析技术测量夹层近端正常主动脉内径、准确选择血管支架的型号、指导支架精确的定位提供了科学的保障。当然由于例数所限，临床经验尚有待于进一步积累。

　　定量血管分析技术是西门子平板DSAAxiom Artis 附带Syngo软件的重要功能，它采用视频密度法，即根据视频密度+面积的方法，定量测量大血管的直径、动脉狭窄程度，血流充盈情况，同时西门子平板DSA平面不失真性极佳，周边图像清晰无放大，为测量分析提供良好保证，因此可以更加精确的选择支架的大小，指导支架准确的释放，避免了以往应用目测的方法带来的误差。我们对所有病例在血管造影通过带刻度猪尾导管进行测量基础上，均又通过定量血管分析软件进一步测量，使支架的选择、支架释放位置更加精确，保证了手术的顺利完成。该技术的应用也使国产支架能够完成较复杂的病例，经受住了考验。

　　总之，应用国产的大血管支架可以满足老年主动脉夹层患者的封堵需要，与进口产品相比，同样具有临床疗效确切、使用安全、并发症较少等优点，尤其是手术费用明显低于进口产品，具有良好的社会和经济效益，远期疗效尚需进一步观察。

　　【参考文献】

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　　2 Eggebrecht H，Nienaber CA，Neahauser M,et al.Endovascular stent graft placement in aortic dissection：a metaanalysis〔J〕.Eur Heart J,2006;27:48998.

　　3 Nienaber CA，Fattori R，Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stentgraft placement〔J〕.N Engl J Med,1999;340(20):153945.

　　4 Criado FJ，Clark NS，Barnatan MF.Stent graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta：a 4 year experience〔J〕.J Vasc Surg,2002;36(6):11218.

　　5 黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层〔J〕.中华心血管病杂志,2004;32(2):1413.