大剂量厄贝沙坦治疗老年慢性心力衰竭的临床研究

　　作者：宫鑫 牟正彬 戚加永 作者单位：烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000

　　【摘要】 目的 研究大剂量厄贝沙坦治疗老年慢性心力衰竭(CHF)的疗效和安全性。方法 76例老年CHF患者随机分为2组，在同样常规治疗基础上，分别给予大剂量或常规剂量厄贝沙坦治疗。观察分析治疗前后患者症状体征、心功能以及超声心动图和血生化相关指标。结果 不同剂量厄贝沙坦治疗后，大剂量治疗效果更为显著，患者心功能改善更为明显，运动耐量显著提高，超声心动图指标明显改善(P<0.05)。同时，大剂量厄贝沙坦对患者血压、血生化指标并无显著影响(P>0.05)。结论 大剂量厄贝沙坦治疗老年CHF安全且更为有效。

　　【关键词】 老年慢性心力衰竭;厄贝沙坦;大剂量;临床研究

　　国内外文献报道，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)比血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)更能阻断肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，防止和延缓心室重构，降低心衰死亡率和再住院率〔1，2〕。然而，有关不同剂量ARB对老年慢性心力衰竭(CHF)的疗效及安全性的影响，不同的研究和临床试验有不同的结果，最终结论尚有待于进一步的临床研究明确。本文比较研究了不同剂量ARB——厄贝沙坦(Irb)的常规剂量和大剂量治疗老年CHF的疗效及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年10月～2007年12月我院住院治疗的老年CHF患者76例，男42例，女34例，年龄58～76(平均68.34±5.56)岁。根据临床和辅助检查结果确诊冠心病52例，高血压性心脏病13例，其他11例，所有患者左心室射血分数(LVEF)<40%。同时排除合并低血压患者(收缩压/舒张压<90/60 mmHg)以及慢性支气管哮喘、慢性肺心病、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、风湿性心脏病、心脏瓣膜退行性变、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病。按NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。

　　1.2 分组与治疗方法 将患者随机分为2组：Irb常规剂量(150 mg)组38例，Irb大剂量(450 mg)组38例。组间年龄、性别、病因、心功能和LVEF等方面分布均衡，具有可比性。在给予利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂、硝酸盐类等常规治疗的基础上，2组患者分别给予不同剂量的Irb(安博维，赛诺菲圣德拉堡民生厂，批号：1047)。Irb 150 mg组：初始剂量为75 mg/d，5～7 d后加至150 mg/d维持治疗。Irb 450 mg组，初始剂量为75 mg/d，5～7 d后加倍，直到450 mg/d维持治疗。疗程均为20 w。

　　1.3 检测方法

　　1.3.1 观察并记录治疗前后临床症状和心功能分级。症状体征明显缓解或消失，心功能改善2级为显效;症状体征减轻，心功能改善1级为有效;临床症状无改善或加重，心功能无改善或恶化为无效。

　　1.3.2 检测治疗前后血压、心率以及电解质、肾功能等血生化指标。治疗前后进行6 min步行实验(6MWT)检测。

　　1.3.3 采用美国惠普公司HPSONO S5500型彩色超声心动图仪探头，频率2～4 MHz，测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)，计算LVEF、心肌氧耗指数、左室短轴缩短率(LVFS)、每搏输出量(SV)，左室体积指数(LVMI)等。所有数据由三个心动周期的测量值平均后得出。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以x±s表示。各组均数比较做t检验。计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 应用厄贝沙坦治疗20 w，两组患者均有明显疗效。Irb 450 mg组总有效率为94.74%;其中，显效率为34.21%(13例)，有效率为60.53%(23例)。Irb 150 mg组总有效率为81.58%;其中，显效率为21.05%(8例)，有效率为60.53%(21例)。相比之下，Irb 450 mg组的疗效更为显著(P<0.05)。两组患者治疗前后的心功能分级见表1。

　　表1 不同剂量Irb治疗老年CHF前后临床指标变化(略)

　　与治疗前比较：1)P<0.05;与Irb 150 mg组比较：2)P<0.05

　　2.2 运动耐量 如表1所示，Irb治疗后两组患者6MWT距离均显著增加，运动耐量加大，且Irb 450 mg组比Irb 150 mg组疗效显著(P<0.05)。

　　2.3 超声心动图指标 如表1所示，Irb治疗后，Irb 450 mg组患者的心肌氧耗指数、LVEF、LVFS、SV、LVEDD、LVESD、LVMI等指标均较治疗前有显著改善(P<0.05)。Irb 150 mg组除心肌氧耗指数、LVEF、SV外，余均无明显差异(P>0.05)。

　　2.4 血压、血生化指标 Irb治疗后，患者血压较治疗前明显改善，但不同剂量的Irb对血压的影响并无显著性差别(P>0.05)(见表1)。大剂量Irb对患者心率也无明显影响(P>0.05)。血生化检测结果表明，应用大剂量Irb治疗，不会明显影响患者K+离子浓度、肾功能等指标(P>0.05)(见表2)。

　　表2 不同剂量Irb治疗老年CHF前后心率及血生化情况(略)

　　3 讨论

　　ARB是ACEI之后阻断血管紧张素Ⅱ作用更完全的药物。目前，ARB治疗CHF的疗效已被肯定，但不同剂量是否会对CHF的疗效造成不同的影响，仍无最终定论〔3～5〕。Irb是血管紧张素Ⅱ T1型受体拮抗剂，该药通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ T1型受体，在阻断各种来源的血管紧张素Ⅱ致病作用的同时，促进增高的血管紧张素与血管紧张素Ⅱ T2型受体结合，增强其扩血管和逆转血管肥厚作用，是目前临床应用较普遍的一种ARB类新药〔6〕。本研究显示，应用大剂量450 mg/d Irb明显比150 mg/d的常规剂量治疗老年CHF效果显著，具体表现为前者能够更为明显地改善心功能，提高临床疗效;增加6 min步行距离，提高患者运动耐量;降低左室质量指数，逆转心室重构。

　　另外，由于害怕产生低血压、咳嗽等副作用，临床上应用ACEI和ARB药物时，剂量往往偏小。目前，关于大剂量ACEI和ARB是否安全的问题也未达到统一的共识〔7，8〕。本研究显示，与服用常规剂量Irb治疗的患者相比，应用大剂量Irb治疗后，患者血压虽有所下降，但仍波动在正常范围内;血液电解质浓度并无明显改变，均在正常范围;肾功能无明显损害;咳嗽发生率亦无显著性差异。

　　综上所述，应用大剂量Irb可以更为有效地改善老年CHF患者的心脏功能，提高运动耐量，逆转心室重构，而且不会增大药物治疗副作用，是一种安全有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 De Gasparo M.AT1 and AT2 angiotensin II receptors：key features〔J〕.Drugs，2002;62(1):110.

　　2 Struthers AD.Angiotensin II receptor antagonists for heart failure〔J〕.Heart，1998;80:56.

　　3 Willenheimer R，Helmers C，Pantev E,et al.Safety and efficacy of valsartan versus enalapril in heart failure patients〔J〕.Int J Cardiol，2002;85(23):26170.

　　4 胡铭芬，李瑞芬，王慧莉.氯沙坦与西拉普利对充血性心力衰竭的疗效比较〔J〕.国外医学心血管疾病分册，2003;30(5):1756.

　　5 Paker AB，Azevedo ER，Baird MG,et al.ARCTIC：Assessment of haemodynamic response in patients with congestive heart failure to Telmisartan：A multicentre doseranging study in Canada〔J〕.Am Heart J,1999;138(part1):8438.

　　6 刘 明，黄士洲.安博维抗高血压及逆转左室肥厚和舒张功能异常的作用〔J〕.心血管康复医学杂志，2002;11(2):153.

　　7 Echemann M，Zannad F，Briancon S,et al.Determinants of angiotensinconverting enzyme inhibitor prescription in severe heart failure with left ventricular systolic dysfunction：the EPICAL study〔J〕.Am Heart J，2000;139:62431.

　　8 戴闺柱，顾复生，戚文航，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议〔J〕.中华心血管病杂志，2002;30(1):723.