胎儿泌尿系统异常超声诊断及随访
发表时间：2011-07-06 浏览次数：834次
作者：陆艳君 作者单位：116041 辽宁,大连市旅顺口区妇幼保健院超声科
【关键词】 胎儿 泌尿系统异常 超声诊断
胎儿泌尿系统异常直接关系到围生儿生存与预后。胎儿泌尿系统异常存在巨大变异性，可从致命性先天性畸形到轻度的泌尿道梗阻，同时囊性和梗阻性肾脏疾病也存在极大变异性。故随着超声诊断技术的发展，对胎儿泌尿系统异常诊断越来越准确，对优生优育及临床处理有一定指导意义。
对象与方法
1.对象：2000年1月～2007年12月在本院产前检查门诊超声诊断胎儿泌尿系统异常的112例胎儿。B超诊断时间均为20周以上，单胎妊娠。妊娠期对胎儿每4～6周进行复查1次，末次检查时间为(36±2)周。并于分娩后3 d内、生后1、3、6、12个月分别进行B超随访检查，随访至产后6个月以上，个别病例随访5年。
2.肾盂积水的超声诊断标准：取胎儿双肾横切面测量肾盂前后径。根据肾盂、盏分离程度，参考Feldman等[1]和美国胎儿协会[2]的分类方法，将肾盂积水分为正常、轻、中、重度。孕20～30周肾盂前后径<5 mm为正常，5～8 mm为轻度9～15 mm为中度;>15 mm为重度。孕30周以上肾盂前后径<7 mm为正常;7～9 mm为轻度;10～15 mm这中度;>16 mm为重度。
结果
1.泌尿系统异常的种类：胎儿泌尿系统异常的种类以单纯肾积水最为常见，占 82.1 %(92/112)，多囊肾和肾盂积水伴输尿管积水，各占 4.5 %(5/112)，见表1。
2.单纯肾积水的转归：初诊为单纯肾积水胎儿92例，其中轻度占84.8 %(78/92)，中度占 12 %(11/92)，重度占3.3 %(3/92);在36周以后的复诊中有5.4 %(5/ 92)初诊为轻度积水的胎儿转为正常，仍有94.6 %(87/92)胎儿有不同程度的肾积水(其中轻度70例，中度13例，重度4例);分娩后3 d内新生儿排尿后再次复查，分娩前复诊70例轻度单纯肾积水患儿中有68例和13例中度中有6例共74例胎儿恢复至正常，占 85.1 %(74/87)，13例仍有不同程度积水的新生儿，产前复诊中有1例重度积水的胎儿产后转为中度积水的新生儿，2例轻度、7例中度、3例重度的胎儿积水产后积水程度无特别明显的变化;13例仍有不同程度积水的新生儿于分娩后3 d内、生后1、3、6、12个月分别进行B超随访检查。其中10例轻～中度未经治疗生后1个月随访检查中有6例转为正常，其余4例均有不同程度的减轻，6个月随访只有2例仍有轻度积水，在第12个月随访中全部转为正常;3例重度积水在生后1个月由儿童外科手术治疗，3例术后诊断均为肾盂输尿管交界处梗阻，2例为双侧1例为单侧，术后6个月随访中肾脏未见异常。表1 胎儿泌尿系统异常种类 [例]
3.肾积水伴其他异常的转归：肾积水伴双侧输尿管积水5例。其中3例均并发不同程度的羊水过少，并且肾积水程度进行性加重，2例终止妊娠，尸解示输尿管膀胱入口处狭窄，1例发现后拒绝住院引产失访;2例伴双侧输尿管积水同时伴巨大膀胱者终止妊娠后，1例尸解示尿道狭窄，另1例为男胎发现输尿管反流，为联合性巨膀胱巨输尿管。
4.先天性多囊肾的转归： 5例双侧多囊肾胎儿，4例有家族史。其中4例双侧多囊肾合并羊水过少，另1例羊水正常。4例死胎，另1例住院引产，5例尸解均证实超声诊断正确。
5.胎儿肾缺如和肾发育不全的转归： 3例胎儿肾缺如，其中2例肾双侧不发育引产后尸解证实，1例单侧肾不发育，出生至今5岁，肾功能正常，生长发育均佳;3例肾发育不全，均因伴有羊水过少，胎儿发育受限，2例死胎，1例出生后肾功能明显异常，生长缓慢，目前还在随访之中。
讨论
1.胎儿单纯肾盂积水：常规产前超声检查中，泌尿系统异常中以胎儿肾盂积水最为常见[3]，本组研究占82.1 %(92 /112)。胎儿肾盂积水并非肾脏本身积水，可能为泌尿系统梗阻或功能改变所致。本组患者中产前B超证实87例肾盂积水于出生后3 d复查B超74例为正常，占85.1 %(74/87)，为泌尿系统功能性改变。肾盂积水可自发缓解，原因可能是[3]，胎儿出生前后由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力不同，使胎儿尿流量比新生儿大4～6倍。也有人认为胎儿泌尿道对激素的反应致暂时性宫内肾盂扩张。本文把产前胎儿肾盂积水诊断率与产后评价结果进行比较，存在假阳性率。因此，认为孕期肾盂前后径<10 mm不宜诊断为肾盂积水，应在新生儿生后1、3、6、12个月进行随访，积水消失或减轻，预后均佳。
2.肾盂积水与泌尿系统梗阻[4]：(1)肾盂与输尿管交界处梗阻。超声检查表现重度积水并进行性加重应及时手术治疗。本文3例重度肾盂积水在新生儿出生后行静脉肾盂造影检查，发现肾盂与输尿管交界处梗阻。同时2例表现双侧，以左侧为甚。在出生后1个月行手术治疗，随访后发现右肾盂积水消失，左侧肾盂扩张减少。(2)输尿管与膀胱交接处梗阻或膀胱以上任何部位输尿管梗阻。超声检查除表现肾盂积水外，可见梗阻部位以上的输尿管积水扩张，病变为单侧者，胎儿发育、尿量、羊水量可正常。如病变为双侧者由于引流障碍，胎儿膀胱内无尿液，临床表现羊水过少。双侧肾盂输尿管积水3例，2例引产后尸解为输尿管膀胱入口处狭窄，1例失访。(3) 尿道狭窄与联合性巨膀胱巨输尿管。本组2例超声为双侧肾盂，输尿管积水伴巨大膀胱，羊水过少。引产后尸解1例，为尿道狭窄。另1例为男胎，发现膀胱输尿管反流，为联合性巨膀胱巨输尿管。
3.多囊肾[5]：先天性多囊肾分为胎儿型与成人型，成人型为常染色体显性遗传。胎儿型为常染色体隐性遗传，多有家族史。超声表现双肾明显增大，表面不平。成人型多囊肾可表现肾皮质与髓质中有无数大小不等的圆形、椭圆形无回声区。胎儿型表现为双肾明显增大，但表面规则，肾内弥散性回声增强，通常看不到囊泡暗区。由于肾小球与远曲小管部分联合不良致尿液排泄障碍，肾小管因尿液积聚而膨大成囊状。由于囊肿压迫，肾实质变薄、萎缩，失去功能。本文5例多囊肾，4例有家族史，其中4例双侧多囊肾合并羊水过少。3例为胎儿型，2例为成人型，3例伴多囊肝，4例死胎，5例确诊后终止妊娠，证实多囊肾。
4.胎儿肾缺如和肾发育不全：胎儿双侧肾不发育和发育不全是一种致死性的先天性泌尿系统异常，产前诊断非常重要，除B超示肾缺如，常伴有羊水过少，胎儿宫内发育受限，多见于臀位和早产。新生儿呈Potter面容(眼距宽、扁鼻、短下颚、低位耳等)，常合并其他畸形，多见两肺发育不良，其次肢体畸形，本文6例诊断中仅1例单侧肾缺如。该儿童发育良好，今已5岁。1例肾发育不全出生后肾功能明显异常，生长缓慢，目前还在随访中，2例双肾缺如和肾发育不全引产后尸解证实。
【参考文献】
1Feldman DM, DeCambre M, Kong E, et al. Evaluation and Followup of Fetal Hydronephrosis[J]. JU Itrasound Med, 2001,20:10651069.
2秦平，马晓卿.胎儿肾盂积水产前诊断及产后转归的研究现状[J].中华妇产科杂志，2005，85(24)：17271731.
3王小莉，张蕾，吴钟瑜 ,等.胎儿肾盂积水的超声诊断及预后评价[J].中国超声诊断杂志，2005，6(1)：5056.
4张铁娟，翟桂荣.胎儿肾盂扩张的超声诊断和预后的探讨[J].首都医科大学学报，2005，26(5)：627631.
5姚苓，陈焰.产前超声诊断胎儿泌尿系统异常[J].中华妇产科杂志，2002，37(10)：630634.
