老年无胸痛房颤患者的临床观察

　　作者：梁渝萍 作者单位：海南省农垦三亚医院功能科 心电图室, 海南 三亚 572000

　　【摘要】目的：观察老年无胸痛房颤患者的病因及与冠心病的关系。方法:48例心房颤动老年患者分别为典型胸痛(A组)23例和无胸痛(B组)25例均接受冠状动脉造影检查，分析两组冠状动脉病变阳性率和危险因素之间的关系。结果:A组中有21例(91.3%)有冠心病，而B组中仅有5例(20.0%)有冠心病，差异有统计学意义(P<0.01)，A组血脂、血糖、血压均高于B组(P<0.05)。结论:无胸痛伴冠心病危险因素的老年心房颤动患者，诊断冠心病要慎重，必要时应做冠状动脉造影检查以减少误诊。

　　【关键词】 老年; 心房颤动; 冠心病; 冠状动脉造影

　　Chinical investigation of atrial fibrillation in older patients without chest pain

　　LIANG Yuping

　　(Department of ECG, Hainan Nongken Sanya Hospital Sanya 572000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the relationship between atrial fibrillation and coronary artery diseade in the elderly patients. Methods：48 elderly patients with arrial fibrillation were divided into group A(23 patients with typical chest pain) and group B (25 patients without typical chest pain).Coronary angiography was performed in all patients. Analysed the incidences rates of coronary artery disease and the risk factors of coronary arteny diseade between group A and group B. Results：The result of coronary angiography showed that 21 patients(91.3%) appeared coronary artery stenosis in group A and only 5 patients(20%) in group B. Level of TG and blood glucose and incidence rates of hypertension were higher in group A than in group B.Conclusion：The diagnosis of coronary artery disease should be made with caution. And coronary angiography is necessary to perform made for the patients without atypical chest pain and atrial fibrillation .

　　[KEY WORDS] Elder; Atrial fibrillation; Coronary artery disease; Coronary angiography

　　心房颤动是老年患者一种常见的心律失常[1]，老年性心房颤动的类型多种多样，心房颤动的类型包括：初发心房颤动(首次发现，不论其有无症状和能否自行复律)、阵发性心房颤动(持续时间<7 d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律)、永久性心房颤动(复律失败后或复律后24 h内复发，可以是心房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而来)。有些患者不能得到心房颤动的病史，尤其是无症状或症状轻微的患者，其中一部分患者无胸痛，但根据患者临床表现、实验室和无创性辅助检查均难以找到其病因，临床医生往往将这些患者诊断为冠状动脉性心脏病(冠心病)。但无胸痛心房颤动的老年患者是否均为冠心病尚无定论。为探讨此类患者与冠心病的关系，我们对48例老年心房颤动患者进行选择性冠状动脉造影检查，并进行临床分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　搜集2008年5月～2009年12月临床疑诊为冠心病的老年心房颤动患者48例，年龄均为60岁以上，心房颤动病程半年至1年以上的住院患者，所有患者均经过体格检查和实验室检查排除了风湿性心脏瓣膜病、心肌病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病等器质性心脏病及甲状腺功能亢进症等。

　　1.2 临床分组

　　所有入选病例根据有无胸痛分为典型胸痛(A组)和无胸痛(B组)，典型胸痛表现为有或无诱因致胸骨后或左胸前区局限性闷痛或压迫感，可放射到肩部或背部，持续数分钟，含服硝酸酯类药物或去除诱因后可缓解，共23例，男性13例，女性10例，年龄(72.1±8.6)岁(66～87岁)，心房颤动病程(18.2±8.4)个月(7～36个月);无胸痛表现为无明显症状共25例，男性11例，女性14例，年龄(66.1±8.2)岁(62～86岁)，心房颤动病程(17.6±9.2)个月(7～34个月)。两组病例年龄和心房颤动病程等相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.3 危险因素诊断标准

　　高血压诊断参照1999年WHO/ISH高血压防治指南[2]，高血脂参照1997年我国血脂异常防治建议[3] ，高血糖诊断标准參照文献[4]。

　　1.4 方法

　　冠状动脉造影检查均采用Judkins方法，左侧冠状动脉造影使用头位、右前斜+头位、右前斜+足位、左前斜+足位共5个投照体位，视冠状动脉病变情况增加不同的投照体位。冠脉病变诊断标准为：至少1支主要冠状动脉或其主要分支直径有≥50%的狭窄 ，病变按左前降支、左回旋支和右冠状动脉计算。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料以百分数表示，采用χ2 检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　两组间各项研究指标比较，A组血压、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖均高于B组(P均<0.05)，其中A组中同时有高血压、高血脂和高血糖3项危险因素中的2项及以上者18例(78.3%)，而B组中有2项及以上危险因素者8例(32.0%)。A组中有冠心病21例(91.3%)，B组患者冠心病5例(20.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中A组中1支病变8例，2支病变9例，3支病变4例，B组中1支病变4例，2支、3支病变各1例。见表1。表1 A、B两组患者冠心病危险因素的比较(略)注：与对照组比较,*P<0.05，**P<0.01。

　　3 讨论

　　近年来，随着医疗技术水平的提高，人均寿命的延长，老年人口的比例越来越大，有资料预测到2030年，≥65岁人口将从现在占总人口12%增长到20%以上[5]。心房颤动的患病率与年龄成正比。心房颤动是老年人中一种常见的心律失常，其病因很多，风湿性心脏瓣膜病、心肌病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病等器质性心脏病及甲状腺功能亢进症等都是较常见的病因。临床工作中，对老年心房颤动患者在排除了上述器质性心脏病后，尤其是无胸痛，但有多项冠心病危险因素者常常将其病因诊断为冠心病。

　　随着选择性冠状动脉造影这种诊断冠心病准确性极高检查技术的广泛开展，对老年房颤有了进一步的认识，特别是常伴有不同程度心前区不适症状、或伴有冠心病危险因素的患者临床确诊病因意义更大。本组观察48例老年心房颤动患者冠状动脉造影结果显示，在年龄、性别、心房颤动病程等因素构成基本相同的情况下，心房颤动不伴胸痛组冠状动脉造影阳性率为20.0%，而典型胸痛组冠状动脉造影阳性率为91.3%，胸痛组显著高于无胸痛组(P<0.01)。典型胸痛组其血清胆固醇、甘油三酯、空腹血糖和血压水平均高于无胸痛组(P<0.05)。无胸痛组即使有1项或2项冠心病危险因素，冠心病的发生率也较低，提示心房颤动与冠心病不一定有必然联系，而典型胸痛症状作为临床诊断冠心病的依据则较为重要，对于无胸痛或/和冠心病危险因素的老年心房颤动患者，诊断冠心病要慎重，可通过动态心电图、运动试验或放射性核素心肌显像等无创性检查筛选阳性病例，然后再行选择性冠状动脉造影检查，对于阴性结果者如不伴有其他冠心病危险因素，可暂不行冠状动脉造影检查。而有典型胸痛的老年心房颤动患者，特别是兼有其他冠心病危险因素者，应尽早行选择性冠状动脉造影检查明确诊断，并积极对冠心病行药物或介入治疗[6]。

　　除各种器质性心脏病可引起心房颤动外，60岁以上的老年心房颤动患者，有相当一部分是由于心脏传导系统的特发性退化，心房肌的纤维化和退行性改变等因素引起，有的患者窦房结及其周围组织特异性纤维化所致病态窦房结综合征，其至植物神经功能紊乱等引起存在，这部分患者可诊断为特发性或孤立性心房颤动。

　　本文观察结果提示，老年心房颤动伴典型胸痛患者冠心病的发生率明显高于无胸痛者，典型胸痛可作为临床诊断老年心房颤动患者冠心病的重要线索，无胸痛或仅伴有冠心病危险因素的老年心房颤动患者诊断冠心病必须慎重。如果诊断冠心病不仅需长期服用治疗冠心病药物给患者带来经济上的浪费，而且更增加了患者的精神压力，必要时进行冠状动脉造影以明确。老年患者往往认为自己年岁老，疾病重，因此，我们应做好细致的解释工作并建立良好的服务态度，使患者有安全感和信任感，配合治疗。

　　【参考文献】

　　1 王建安.心房颤动治疗：心率和心律控制[J].心电学杂志，2008，27(1)：3.

　　2 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南[J].中华心血管病杂志,2004，32(12);10601064.

　　3 武阳丰,赵东,周北凡,等.中国成人血脂异常诊断和危险分层分案的研究[J].中华心血管病杂志,2007，35(12)：428433.

　　4 傅祖植.糖尿病.见：叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.797.

　　5 赵玉生,刘光华,尹巧香,等.80岁以上老年人急性心肌梗死近期预后多因素分析[J].实用老年医学，2006，20(1)：2830.

　　6 马长生,盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学[J].北京：人民卫生出版社，1998.8485.

　　7 朱玉芳,刘培晶.房颤伴发脑梗死的预防[J].实用临床医药杂志，2009，13(1)：7273.