艾司洛尔治疗急性心肌梗死并急性左心衰竭临床观察

　　作者：高艳红 作者单位：海南省文昌市人民医院心内科，海南 文昌 571300

　　【摘要】目的：观察静脉注射艾司洛尔治疗急性心肌梗死并急性左心衰竭临床效果。方法：本组8例急性心肌梗死并急性左心衰竭，在常规治疗的同时，应用静脉注射艾司洛尔后，观察患者的临床症状、体征、心电图及胸片的变化。结果：本组8例患者治疗后临床症状均有改善或缓解。心电图提示心肌缺血明显改善;肺部啰音明显减少，胸片示肺淤血明显减轻。结论：对急性心肌梗死并急性左心衰竭，常规治疗的同时静脉注射艾司洛尔可获得良好的疗效。

　　【关键词】 急性心肌梗死 ;急性左心衰竭 ;艾司洛尔;静脉注射

　　Experience on treating acute myocardial infarction complicated with acute left heart failure with esmolol

　　GAO Yanhong

　　(Department of Cardiology, People's Hospital in Wenchang 571300, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the effects of intravenous injection of esmolol on acute myocardial infarction complicated with acute left heart failure. Methods: Eight cases of acute myocardial infarction complicated with acute left heart failure were treated with intravenous injection of esmolol on the basis of routine treatment. After the administration of esmolol, clinical manifestations, physical signs, changes in the electrocardio gram and chest Xray results were observed. Results: After the administration of esmolol, clinical manifestations, physical signs were relived for all 8 cases; myocardial ischemia，rales and congestion in the lung were also improved according to the electrocardio gram and chest Xray results. Conclusions: Acute myocardial infarction complicated with acute left ventricular failure which is induced by myocardial ischemia and increased heart beats can be relieved by intravenous injection of esmolol combing with routine treatments.

　　[KEY WORDS] Acute myocardial infarction; Acute left ventricular failure; Intravenous injection; Esmolol

　　β受体阻滞剂用于治疗慢性心力衰竭已经得到循证医学的肯定，并已在临床上广泛应用。由于应用受体阻滞剂可能会抑制心肌收缩力而诱发或加重心衰，通常认为不适用于慢性心力衰竭急性加重的患者。然而，在临床中体会到，急性心肌梗死并急性左心衰竭伴有心肌缺血有其独特的机制，“心肌缺血—心衰”互为因果恶性循环。急性心肌梗死并急性左心衰竭的患者常规治疗效果不佳时，我科尝试使用静脉注射艾司洛尔，控制心室率，改善了心肌缺血，获得了良好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2005年2月～2009年3月我院收治的急性心肌梗死患者8例，均符合2005年急性心力衰竭指南欧州心脏病协会(ESC)提出的诊断标准。梗死部位有下壁、前壁或后壁，年龄62～74岁，其中男性5例，女性3例，入院为发病2～3d，Killp分级2～3级，入院时均有胸闷和/或胸痛，呼吸困难，咳嗽，白色泡沫痰。查体：血压100～130/60～80mmHg，患者精神差，取半坐位，双肺可闻及湿啰音。心率90～120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，胸片示肺水肿。经常规扩冠、抗凝、抗血小板聚集、减轻心脏前、后负荷等治疗，症状、体征明显减轻。于入院第1～3天症状再次加重，肺部啰音明显增多，心率120～140次/min，大汗，心电图示：心肌缺血加重，胸片示肺水肿。

　　1.2 方法

　　本组患者均给予硝普钠或硝酸甘油、利尿剂、吗啡、西地兰等常规治疗，症状不缓解，即行静脉注射艾司洛尔0.5mg·kg-1·min-1，然后以0.05mg·kg-1·min-1微泵泵入，5min效果不佳，再予以0.5mg/kg静注，维持量以0.05mg·kg-1·min-1递增。

　　2 结果

　　本组患者8例经治疗后，临床症状均有减轻或缓解，心率降至80～90次/min，心电图示心肌缺血明显改善;肺部啰音明显减少，肺部拍片提示：肺淤血明显减轻。

　　3 讨论

　　目前大多数研究认为，慢性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂后，因心衰而导致的病死率、心源性猝死率、再住院率均显著下降。提示对所有病因(缺血和非缺血)的心肌病引起的稳定性轻、中、重度慢性心衰，左心射血分数(LVEF)降低，NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级的患者，除非有禁忌证，其余都应接受β受体阻滞剂治疗。β受体阻滞剂的传统用法是在心衰血流动力学稳定的基础上小剂量开始服用，并逐渐加量至靶心率或靶剂量。对于各种原因导致的慢性心力衰竭急性加重的患者，血流动力学不稳定者使用β受体阻滞剂，特别是使用静脉注射艾司洛尔当慎重对待，主要原因是考虑到艾司洛尔有可能加重或恶化心衰。

　　本组8例患者在心衰急性加重后，虽经积极常规的治疗急性心衰，但治疗效果不佳，故尝试应用静脉注射艾司洛尔，获得了良好的效果，原因可能在于其发病的特殊性，即“心肌缺血”破坏了相对稳定的心衰状态，诱发其急性左心衰，表现为呼吸困难加重、端坐位呼吸、肺部湿啰音增多，X线胸片示肺水肿。特别值得注意的是：心率加快、血压增高、心电图有明显的心肌缺血表现，不同于其他原因的心衰，缺血性心衰的急性加重的原因是：发作性的缺血导致心肌收缩功能障碍，心脏泵功能急性衰竭，代偿性的交感神经激活，心率加快、血压升高等，同时一氧化氮合成减少，交感神经激活又加重缺血，使患者的病情进入“缺血—心衰—一氧化氮减少、交感神经激活-缺血”的恶性循环，病情特别凶险。此时，传统的急性左心衰治疗难以奏效，不能有效地使患者走出“缺血—心衰”的怪圈，认为只有积极有效地纠正缺血，才可能使心衰从根本上得到改善。通常经过利尿、扩血管(硝普钠、硝酸酯类)、强心等常规治疗就可以纠正血液动力学异常，硝酸酯类也可以减轻心肌缺血，但可以增加心室率，不能平抑急性心衰时交感神经的兴奋和减少心肌耗氧量，在紧急情况下尝试应用静脉注射艾司洛尔就可能有效、迅速地拮抗交感神经过度兴奋、降低过快的心率，降低心肌耗氧量，从而改善心肌缺血，实现打断“缺血—心衰”恶性循环，纠正缺血性心衰急性加重的危重情况。

　　2005年欧洲心脏病协会(ESC)专家共识指出，急性左心衰时静脉注射β受体阻滞剂应非常慎用，如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用。在临床实践中，如果我们从患者的实际病情出发，深入分析急性心衰发生的始动原因，如果是严重的心肌缺血，则积极使用静脉注射艾司洛尔，此药起效快，作用时间短，结果可获得意外的较好疗效，且不良反应小。但对于心率较慢、血压较低的患者，更要慎重应用[6]。

　　目前尚无大量静脉注射艾司洛尔治疗急性左心衰加重的病例报道，同时这一病情的特殊性也难以开展相关的大规模临床研究，在此，将我们的临床经验提供给广大的同行参考和验证，为这一治疗理念提供更多的循证医学证据。

　　【参考文献】

　　1 殷风.β受体阻滞治疗慢性左心衰的研究进展[J]. 人民军报， 2005，48(9)：462464.

　　2 杨田.卡维地洛与美托洛尔治疗心力衰竭的研究进展[J]. 国外医学药学分册 ,2002，10(3):102103.

　　3 李为民. 交感-肾上腺素系统在心力衰竭中的作用[J]. 中国急救医学，1999，19(12)：759.

　　4 戴闺柱. β受体阻滞治疗心力衰竭：从禁忌证到常规治疗[J].中华心血管病杂志, 2002，30(6)：381383.

　　5 Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, et al. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart analysis[J]. 2001,141(6):899907.

　　6 刘鹏,王仁阳.艾司洛尔治疗快速室上性心律失常效果分析[J].实用临床医药杂志，2009，13(1)：60.