老年人18导联心电图与冠脉造影分析

　　作者：张远征 问肃生 赵成 洪志斌 贾亚炜 卿楠 作者单位：天水市第一人民医院心内科，甘肃 天水 741000

　　【摘要】目的 探讨18导联心电图(ECG)对老年人冠心病的诊断价值。方法 对274例65岁以上老年患者行18导联ECG及冠状动脉造影检查，对检查结果进行回顾性分析。结果 274例中造影阳性者186例，占67.9%;有疑似ECG缺血性改变或梗死性改变者172例，占62.8%;ECG正常者102例，占37.2%。结论 增加ECG检查的导联数，可提高其临床诊断价值，18导联ECG可作为冠心病诊断的首选检查项目。

　　【关键词】 心电图;冠状动脉造影;冠心病;老年人;18导联

　　心电图(ECG)多年来广泛应用于临床，对于冠心病的诊断，占据着其他检查所不能替代的辅助地位;常规12导联ECG容易对后壁和右室缺血性改变造成漏诊,而18导联ECG在一定程度上可弥补这一不足〔1〕，尤其老年人冠心病临床表现往往不典型,故行18导联ECG对其有更加重要的临床意义。但相关性研究国内报道较少，本文通过对274例拟诊为冠心病的老年人18导联ECG与冠状动脉造影(CAG)结果进行回顾性分析，探讨18导联ECG对老年人冠心病的临床诊断价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 对象

　　2004年6月至2008年12月在我院心内科住院65岁以上老年疑似冠心病患者274例，其中男性179例，女性95例，年龄65～88(平均70.3)岁。入院均行18导联ECG(常规12导联和正后壁V7、V8、V9和右室V3R、V4R、V5R6个导联)和冠状动脉造影检查。

　　1.2 设备仪器和测量

　　采用Agilent M1772A型心电图机在入院时记录18导联ECG，测量3～4个完整的PQRST波群，取其平均值，测量指标包括ST段、Q波、T波改变及束支传导阻滞等。测量标准为：损伤型ST段抬高以出现ST段抬高≥0.1 mV;病理性Q波以Q波时限大于40 ms，Q/R>1/4作为标准;ST段下移以PR段作为基线，QRS波群终点后60～80 ms处测量ST段偏移以ST段下移≥0.05 mV;T波倒置或低平，以T波负向为T波倒置、T波低于同导联R波的1/10作为T波低平〔2，3〕;完全性左束支传导阻滞(LBBB)、左前分支阻滞(LAFB)、完全性右束支传导阻滞(RBBB)、房颤(AF)均视为异常。同一份ECG出现多种异常表现分次计算;如ST段抬高合并异常Q波、T波倒置、束支传导阻滞可分为1～4个计算指标;异常Q波合并T波倒置低平或ST段下移、束支传导阻滞为1～4个指标分次计算;ST段下移合并T波倒置或低平为1～2个指标分次计算;V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R出现上述情况依次类推;上述指标合并出现AF等其他异常情况亦采用类似方法统计。 但对于LBBB、LAFB、RBBB合并出现ST段下移者即以束支传导阻滞为计数指标不再将ST段下移做另行统计。CAG采用我院介入中心德国西门子公司生产的Siemens Axiom　Artis FA心血管专用造影机，由心内科专业医师负责操作完成。入路采用经桡动脉或股动脉途径，根据病变情况，左冠状动脉至少投照4个体位：左前斜位头位(LAO45°+ Cran25°)、后前位头位(AP+Cran35°)、左前斜足位(LAO45°+Cand30°)、右前斜足位(LAO30°+Cand25°)，右冠状动脉至少投照2个体位：后前位头位(AP15～20°)、左前斜(LAO45°)，必要时加其他体位至冠状动脉各段能够充分显示。根据美国心脏病协会的标准，判定冠状动脉狭窄程度和病变范围〔4〕。对检查结果进行分析汇总。

　　1.3 统计学方法

　　使用SPSS13.0统计软件进行配对χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 ECG与CAG符合冠心病诊断的比较

　　274例ECG与CAG两种检查方法结果一致者200例(73.0%);正常结果一致者58例(56.9%)，不一致者74例(27.0%)，两种检测方法无明显差别。274例中CAG阳性者186例，其中ECG阳性者142例(真阳性)，阴性44例(假阴性);CAG阴性者88例，其中ECG阳性者30例(假阳性)，阴性58例(真阴性)。以CAG做标准18导联ECG检出冠心病的敏感性为76.3%，特异性为65.9%，预测准确性为73.0%，误诊率34.1%，漏诊率23.7%。

　　2.2 ECG的不同改变与CAG结果比较

　　与CAG对比，ECG的不同改变对于冠心病的诊断意义不同，ST段抬高的100%，异常Q波的96.2%，ST段下移的84.5%， T波倒置或低平82.4%，LBBB 82.8%，LAFB 79.4%，V7、V8、V9异常者80.0%，V3R、V4R、V5R异常者78.0%诊断为冠心病，与正常ECG组比较差异有显著性(P<0.001)。AF CAG阳性者与正常ECG组比较有显著性差异(P<0.05)，而RBBB CAG阳性者与正常ECG组比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。表1 心电图各指标改变与冠脉造影的比较〔n(略)〕

　　3 讨论

　　CAG是能直接观察冠状动脉形态的诊断方法，目前医学界称其为冠心病诊断的“金标准”，CAG阳性可明确诊断为冠心病，但其阴性结果却不能否定冠心病，这是其不足之处。

　　ECG诊断冠心病具有快速、无创、价廉、可重复、简便易行、患者易于接受的优点。损伤性ST段抬高常与心肌有持续的严重缺血性改变有关。持续性ST段下移改变多由各种原因的心肌病、高血压性心脏病等所引起，对预测冠状动脉狭窄意义不大，而与症状相关联的动态STT改变常常是冠状动脉供血不足的重要指标〔5〕。T波低平或倒置往往是冠状动脉慢性供血不足的表现，T波对称倒置常为心肌内缺血，部分可伴有异常Q波。异常Q波常为心肌有坏死性改变的ECG表现。在冠状动脉病变患者中，LBBB的出现与更广泛的心肌病变、更严重的左心室功能不全和生存率降低相关。LAFB常见的相关心脏病有心肌梗死，尤其是左前降支冠状动脉阻塞以及退行性的病变。RBBB为一般人群中可常见的发现，可无器质性心脏病，但是新发生的RBBB却有较高预测的冠心病的可能〔6〕。心房颤动是持续性快速心律失常中最常见的一种,冠心病与心房颤动往往没有因果关系，但发生心房颤动的患者如有心绞痛病史，且心绞痛发作时伴有典型缺血性心电图变化，其病因为冠心病的可能性大。V7、V8、V9导联ST段抬高及病理性Q波的出现常为正后壁心肌梗死的表现，其R波幅的降低常提示有前间壁心梗的可能;背导T波倒置对发病时间较长的PAMI尤其具有诊断价值〔7〕。V3R、V4R、V5R出现宽大QS型及Q波，ST段抬高，提示有急性右室梗死，同时右胸导联R波的异常增高亦常能提示正后壁心肌坏死。

　　老年人冠心病一般病程较长，慢性病变者居多，冠脉病变较重且多支病变常见，老年人ECG异常者多见，ECG对老年人尤其重要。检出率随着年龄的增长而增加,老年人的ECG异常以缺血性改变居多，非缺血性改变较少;与年轻人比较，老年患者多为无症状不典型心肌缺血，ECG有心肌缺血的改变而无症状(无症状性心肌缺血)，据报道在65岁以上老龄患者约占50%。年龄超过60岁以后,冠状动脉的最大流量仅相当于正常年青人的65%，虽然临床上无心绞痛发生,但在心电图中可表现为STT改变,甚至异常Q波;早期发现STT改变和异常Q 波对老年人缺血性心脏病的诊断具有重要的意义〔8〕。

　　ECG及CAG均为冠心病的诊断方法，CAG费用较大，有一定创伤性，技术及设备要求都较高，一些老年人亦不愿接受，目前在我国尚不能普遍开展并作为冠心病诊断的首选方法。临床ECG设备和操作简单，价格低廉，而目前ECG仍存在许多难题，“假性变化”就是其中之一，由此导致其对冠心病诊断敏感性较好，特异性较差，准确性偏低的局面，因此对于一些疑似患者同时行右胸及正后壁导联检查，可以提高ECG对冠心病的检出率，建议生产厂家今后能将目前的标准12导联心电图机设定为18导联的心电图机。同时临床医生当ECG存在疑问时,应注意结合患者的病史、一般状态、主诉、既往史等，切不可轻易放过或草率诊断,应根据情况,适当增加检查项目,如心脏彩超、动态心电图等，必要时借助CAG以避免误诊和漏诊。

　　此外，本组所观察病例均为收住入院的老年疑似冠心病人，ECG有异常表现者CAG阳性率较高，可能与所观察的对象有一定局限性有关。

　　【参考文献】

　　1 岳宏丽,邹俊丽,刘 霞.对可疑心肌梗死病人要常规做十八导联心电图〔J〕.中外医疗,2008;34(1)：140.

　　2 Rautaharju PM, Surawtcz B, Gettes LS.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part Ⅳ: the ST segment, T and U waves and the QT interval: a scientific segment from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee. Council on Clinical Cardiology: the American College of Cardiology Foundation: and the Heart Rhytim Society〔J〕.J Am Coll Cardiol,2009;53：982.

　　3 Wagner GS,Macfarlane P, Wellens H,et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standarization and interpretation of the electro cardiogram: part Ⅳ: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committe, Council on Clinical Cardiology: the American College of Cardiology Foundation: and the Heart Rhythm Society〔J〕. J Am Coll Cardiol,2009;53：1003.

　　4 Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the AD Hoc committee for grading of coronary artery disease,council on cardiovascular surgery,american heart association〔J〕.Circulation，1975;51(4 Suppl)：540.

　　5 李占全.冠状动脉造影与临床〔M〕.第2版.辽宁科学技术出版社，2007：195.

　　6 陈灏珠主译.心脏病学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：11922.

　　7 邓亚宏.18导联心电图对心肌梗死的诊断价值〔J〕.实用医技杂志，2009;10(16)：830.

　　8 吾柏铭.心电信息学〔M〕.北京:科学技术文献出版社,1998:107.