冠脉前降支病变部位和程度的影响因素及相关性

　　作者：谭志强 齐国先 作者单位：丹东市中心医院心内科，辽宁 丹东 118000

　　【摘要】目的 分析年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、脉压、血型、不同血脂指标〔低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)〕、血清总胆红素、血凝状态〔部分凝血活酶(APTT)、凝血酶原时间(PT)〕及纤维蛋白原(FIB)等危险因素对前降支(LAD)病变部位和狭窄程度的影响及其相关性。方法 采用回顾、对照研究方法，将199例行冠状动脉造影(CAG)的患者分为：LAD正常组26例(A组)，病变组173例，其中LAD近段病变组89例(B组)、LAD中远段病变组84例(C组)。根据狭窄程度，将病变组分为<50%的CAS组37例(B1+ C1组)、50%～74%的轻度狭窄组31例(B2+C2组)、75%～94%的中度狭窄组36例(B3+C3组)、95%～99%的重度狭窄组33例(B4+ C4组)、100%的完全闭塞组35例(B5+C5组)。观察危险因素与LAD不同病变部位和程度的相关关系,不同病变部位和程度观测指标的统计学意义。结果 年龄(x1)、性别(x2)、高血压(x3)、血型(x6)、吸烟(x7)、饮酒(x8)与LAD病变程度(y)有回归关系,其中年龄、吸烟、血型有与LAD病变程度有较密切的正相关性，部分凝血时间(x)与LAD病变部位(y)有相关关系。A组与病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)年龄比较均有显著性差异(P<0.05)，与A组比较，各病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)脉压显著增高(P<0.05),病变组中B2+C2组、B3+C3组脉压与B5+C5组比较差异有显著性(P<0.05)。B5+C5组与B2+C2组、B3+C3组比较B型血分布有显著性差异(P<0.05)。与A组比较，病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)吸烟比例显著增高(P<0.05)。糖尿病比较：100%闭塞组与95%～99%组、50%～74%组比较有统计学差异(P<0.05)。A组HDLL值是(1.07±0.20) mmol/L,病变组随狭窄程度增加HDLL值从(1.09±0.22) mmol/L降至(0.94±0.24) mmol/L, B1+C1组与B5+C5组比较差异有显著性(P<0.05)。病变组TC/HDLC值及LDLC/HDLC值均随狭窄程度增加而增加, 且B1+C1组与B4+C4组、B5+C5组比较差异均有显著性(P<0.05)。LAD近段组TC/HDLC、LDLC/HDLC与中远段组比较差异均有显著性(P<0.05)。与A组比较，病变组(B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)PT值均显著增高(P<0.05)。病变组APTT及FIB值均随狭窄程度增大而增加。其中B5+C5组APTT值与B1+C1组、B2+C2组、B4+C4组比较差异均有显著性(P<0.05)，且LAD近段组与中远段组APTT比较差异亦有显著性(P<0.05); B4+C4组、B5+C5组FIB值与B1+C1组比较差异均有显著性(P<0.05)。结论 年龄、性别、高血压、血型、吸烟、饮酒与LAD病变程度有回归关系,年龄、吸烟、血型有与LAD病变程度较密切的正相关性，部分凝血时间与LAD病变部位有相关关系。年龄、吸烟、脉压、HDLC、TC/HDLC比值、FIB是影响病变程度的因素，B型血、糖尿病患者冠状动脉完全闭塞率高，APTT、TC/HDLC比值、LDLC/HDLC比值是病变部位的影响因素。

　　【关键词】 前降支病变; 不同病变部位和程度;危险因素

　　冠状动脉粥样硬化(CAS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的基础病理改变，危险因素学说的提出为预防和治疗CHD开辟了新的策略。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟是主要的危险因素已被公认〔1〕，其他，如低高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、非高密度脂蛋白胆固醇(NHDLC)、TC/HDLC比值、TG/HDLC比值、LDLC/HDLC比值、血清总胆红素(TBIL)、纤维蛋白原(FIB)及高凝状态等亦被认为是CHD的独立危险因素及重要的预测指标，特别是TC/HDLC比值、TG/HDLC比值、LDLC/HDLC比值的量化指标，但目前国内研究对TG、HDLC的结论不一，原因有待进一步研究〔2，3〕，目前脉压(PP)的影响已经超过收缩压、舒张压〔4〕。目前尚无针对前降支(LAD)单一血管不同部位和狭窄程度的危险因素的研究，本文主要研究年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、PP、血型、不同血脂指标、TBIL、血凝状态及FIB等危险因素对LAD病变不同部位和狭窄程度影响的量化指标。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　中国医科大学临床第一医院1997年1月至2004年4月间因胸痛、心前区不适感或者急性冠脉综合征行冠状动脉造影(CAG)的患者，根据CAG结果显示LAD部位和程度分为：LAD正常组26例(A组)、LAD近段病变组89例(B组)、LAD中远段病变组84例(C组)。根据狭窄程度，将病变组分为<50%的CAS组37例(B1+C1组)、50%～74%的轻度狭窄组31例(B2+C2组)、75%～94%的中度狭窄组36例(B3+C3组)、95%～99%的重度狭窄组33例(B4+C4组)、100%的完全闭塞组35例(B5+C5组)。LAD分段：第6段为近段，从LAD开口到分出第一间隔支;第7段为中段，从第一间隔支到分出第二对角支;第8段为远段，从第二对角支分出以后。入选标准：CAG结果应以LAD单支病变为主，其他分支病变小于50%并且不是病变相关血管，左主干无狭窄，LAD正常组为CAG未见异常者。吸烟者≥10支/d,饮酒>30 g/d。高血压SBP≥140 mmHg,DBP≥90 mmHg,糖尿病诊断标准空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h≥11.1 mmol/L。排除标准：有肝脏疾病、肾病综合征、甲状腺功能减退症病史及感染严重者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血压测量方法

　　采用台式水银柱血压计，受检者测压前休息15 min，取卧位右上臂肱动脉血压，连续3次，每次间隔30 s，取3次平均值。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以Korotkoff第一音、第五音为记录值，PP为收缩压与舒张压之差。

　　1.2.2 血脂采集

　　患者入院后采集清晨12 h空腹前臂静脉血,TC、TG、HDLC以酶法全自动生化测定仪，LDLC采用Friedewald公式：DLC=TCHDLCTG/2.2(TG>4.52 mmol/L者除外)。

　　1.2.3 凝血功能

　　患者入院后急抽前臂静脉血,全自动生化检测仪测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)及FIB。

　　1.2.4 血清总胆红素(TBIL)

　　患者入院后采集清晨12 h空腹前臂静脉血,全自动生化检测仪测定TBIL。

　　1.3 统计学方法

　　计量资料采用x±s表示，t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，采用单元线性相关分析和多元线性回归分析，建立Logistic回归模型：①以LAD病变部位为应变量(y)，年龄、性别、高血压、糖尿病、PP、血型、吸烟、饮酒、PT、FIB、APTT、TBIL、TG、TC、HDLC、LDLC、TC/HDLC、TG/HDLC、LDLC/HDL-C为自变量(x1～x19);②以LAD病变程度为应变量(y)，年龄、性别、高血压、糖尿病、PP、血型、吸烟、饮酒、PT、FIB、APTT、TBIL、TG、TC、HDLC、LDLC、TC/HDLC、TG/HDLC、LDLC/HDL-C为自变量(x1～x19)。所有资料均采用SPSS12.0软件包分析。

　　2 结果

　　2.1 各组患者一般资料比较

　　A组与病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)年龄比较均有显著性差异(P<0.05)，病变组间年龄比较差异无显著性 (P>0.05),不同部位间年龄比较差异亦无显著性 (P>0.05)。与A组比较，各病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)PP显著增高(P<0.05),病变组中B2+C2组、B3+C3组PP与B5+C5组比较差异有显著性(P<0.05)。B5+C5组与B2+C2组、B3+C3组比较B型血分布有显著性差异(P<0.05)。与A组比较，病变组(B1+C1组、B2+C2组、B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)吸烟比例显著增高(P<0.05)。B5+C5组糖尿病发生率与B4+C4组、B2+C2组比较均有统计学差异(P<0.05)。 LAD近段组与中远段组比较:年龄、性别、高血压、糖尿病、PP、血型、吸烟、饮酒无统计学差异(P>0.05)。不同狭窄程间比较:性别、高血压、饮酒无统计学差异(P>0.05)。见表1。表1 各组患者一般资料比较(略)

　　2.2 各组患者血脂水平比较

　　A组HDLL值是(1.07±0.20) mmol/L,病变组随狭窄程度增加HDLL值从(1.09±0.22) mmol/L降至(0.94±0.24) mmol/L, B1+C1组与B5+C5组比较差异有显著性(P<0.05)。病变组TC/HDLC值及LDLC/HDLC值均随狭窄程度增加而增加, 且B1+C1组与B4+C4组、B5+C5组比较差异均有显著性(P<0.05)。LAD近段组TC/HDLC、LDLC/HDLC与中远段组比较差异均有显著性(P<0.05)。见表2。表2 各组患者血脂水平(略)

　　2.3 各组患者血凝情况比较

　　与A组比较，病变组(B3+C3组、B4+C4组、B5+C5组)PT值均显著增高(P<0.05)。病变组APTT及FIB值均随狭窄程度增大而增加。其中B5+C5组APTT值与B1+C1组、B2+C2组、B4+C4组比较差异均有显著性(P<0.05)，且LAD近段组与中远段组APTT比较差异亦有显著性(P<0.05); B4+C4组、B5+C5组FIB值与B1+C1组比较差异均有显著性(P<0.05)。见表3。表3 各组患者血凝情况比较(略)

　　2.4 病变部位与危险因素指标的相关分析

　　APTT与LAD病变部位有相关关系,回归方程=1.867-0.011x,R=0.150,R2=0.022.F=3.929,P=0.049。多元回归方程：=0.641+0.006x1-0.135x2-0.218x3-0.071x6+0.27x7-0.223x8。见表4。表4 LAD病变程度(y)与危险因素(x)指标的相关关系(略)

　　3 讨论

　　AS发生机制中首先是内皮细胞功能的改变，继而形态改变及血液中血小板、白细胞等黏附、聚集，其中单核细胞、血小板释放多种细胞、体液因子，血流缓慢、血液高凝状态，单核细胞活化为巨噬细胞，内膜增殖，巨噬细胞吞噬大量脂质又转化为泡沫细胞，结果内膜增厚、脂质沉积而形成AS病变。目前多项前瞻性队列研究证实高血压、血脂异常(特别是高血清TC、或低HDLC)、糖尿病、吸烟是CHD发生的独立危险因素〔1〕。

　　冠造正常组年龄与病变组比较均有显著性差异，提示年龄仍是CAS的主要危险因素,但它并不是狭窄程度的主要因素,近年来年轻(年龄≤45岁)的急性心肌梗死患者也明显增多,国内外亦有文章报道是因为多危险因素聚集导致〔5〕。

　　PP是强于收缩压和舒张压的致AS的危险因素，PP取决于每搏量、心室射血速率、传输血管状态，即动脉壁的黏弹性及反射波的时间。如每搏量、心室射血速率固定，PP的增加则反映血管壁变硬及反射时间缩短，这将导致收缩压增加，舒张压下降，则PP增大，故认为PP的变化反映血管硬度，PP大血管硬度大，病变组PP均大于冠造正常组也正说明CAS不仅仅是管腔病变，而是管壁病变。相反，每搏量、心室射血速率减小会引起收缩压减小，但不伴舒张压下降，则PP减小，说明狭窄程度≥75%严重病变存在心功能不全。彭晓玲等〔6〕研究发现高血压患者冠状动脉狭窄(≥75%)的发生率与年龄,病程,PP相关,PP每增加10 mmHg,严重的冠脉狭窄发生率增加21%。

　　LAD近段组与中远段组比较:年龄,性别,高血压,糖尿病, PP,血型,吸烟,饮酒,PP无显著性差异。 不同狭窄程间比较: 性别,高血压,糖尿病, PP,血型,吸烟,饮酒无显著性差异,可能与文冠脉造影正常组的入选患者未控制危险因素有关，同时也进一步证实CAS不仅仅是管腔病变，而是管壁病变，对于冠脉造影正常的患者并不能除外CAS性疾病，应对于有症状伴危险因素的患者随访。

　　本文采用单支血管不同狭窄程度作为因变量，TC，TG，HDLC，LDLC，TC/HDLC，LDLC/HDLC作为自变量统计不同狭窄程度血脂的数值范围，进一步探讨引起不同狭窄程度的血脂异常的情况。结果提示HDLL,TC/HDLL,LDL/HDL对病变有更大的统计学意义,与文献报道一致〔7，8〕。

　　凝血因子中FIB在Framingham研究中与血压、血脂、糖耐量异常已被确定为致AS 的确定因素。FIB的升高反映了AS过程的炎性反应，刺激平滑肌细胞迁移和增生，促进血小板聚集是血液黏稠度和血栓的主要成分，对CHD有预测作用，也是ACS的诱发因素之一〔9，10〕。本研究结果提示FIB升高对急性心肌梗死的诊断有重要参考价值。

　　血清胆红素为人体中的天然抗氧化剂,1994年Schwertner等〔11〕首先发现血清总胆红素浓度与CHD危险性相关，总胆红素浓度下降50%，发生冠状动脉病变的危险性增加47%，胆红素通过抗氧化作用抑制氧自由基对LDL的氧化修饰而起防止AS的作用，多元回归分析发现胆红素与冠状动脉病变程度呈显著负相关。但本文未发现研究组间的差异。

　　本文还发现LAD近段<50%组的7段心肌桥(Myocardial bridge,MB)的发生率是23.3%,Winter等〔12〕报道尸检和冠脉造影检出率分别为15%～85%和0.5%～2.5%。Heager等〔14〕认为7段MB易造成6段CAS可能的机制是MB在心脏收缩期时对冠状动脉挤压,导致内膜损伤,诱发血小板局部聚集,释放促进血管收缩的血管活性物质,发生冠脉病变,且MB还引起血流,TXA2等的改变。

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