微炎症状态对血液透析患者心脏功能影响

　　作者：毕学青 作者单位：天津市宁河县医院,天津 宁河 301500

　　【摘要】 目的：近来微炎症状态备受关注，因其可对患者产生多系统损害，尤其心脏功能。C反应蛋白(CRP)是公认的最为灵敏、可靠的微炎症状态代表物，本研究目的即探讨微炎症状态下无明显心脏疾病患者有关生化指标及心脏结构功能的变化。方法：从我院52个长期血液透析的患者中筛选出42个符合要求的患者，并进行心脏超声及血中相关参数的检查，并根据血CRP水平分为两组，A组血CRP>3mg/L,B组CRP<3mg/L。结果：A、B两组在心脏超声指标方面有统计学差异，A组心室肥厚程度较B组严重(P<0.05)。结论：微炎症可对患者的心脏功能造成影响。可预示心脏左心室肥厚及功能减退。

　　【关键词】 血液透析;C反应蛋白;心功能异常;肥大/左心室

　　The Effect of Microinflamation on Cardial Dysfunction with Heamdialysis

　　BI Xueqing

　　Ninghe Hospital,Tianjin,301500,China

　　【ABSTRACT】 Objective：To investigate serum Creactive protein (CRP) LeveI and its correIation with heart structure in heamdialysis patients.Methods：42 cases with heamdialysis(HD) were followedup.The serum levels of CRP were determined.The left at rialdiameter(LA D),Left ventricular diameter(LVD)，interventritular septum thickness (IVST) and left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) were measured by echcardiography.All patients were divided into elevated CRP group(CR P>3mg/L)and normal CRP group(CR P<3mg/L).The associations between CRP and heart structure were analyzed respectivly.Results:The LAD、LVD、IVST and LVPWT in eIevated CRP group were bigger than that in normal CRP group(P<0. 0 5).There were positive relationship between CRP and LAD、LVD、LVPWT respectively(P<0.05).Conclusion:Blood CRP can reflect ventricullar hypertrophyin heamdialysis patieints.

　　【KEY WORDS】 Heamdialysis，Creactive Protein(CRP)，Cardiac Dysfunction，Left Ventricular Hypertrophy

　　目前维持性血液透析患者的微炎症状态越来越多的在被临床工作者意识到，据文献报道透析人群中处于微炎症状态的患者可达30%～50%[1]。所谓微炎症区别于一般的感染和炎症，是微观层面上通过检查血中的相关物质而明确的，具有持续性和间断性的特点。其中C反应蛋白(CRP)是临床中比较认可的反应微炎症的指标。微炎症状态在尿毒症患者营养不良、炎症、心脑血管动脉粥样硬化等的一系列恶性循环中起着核心作用。本研究旨在揭示血液透析患者中微炎症状态下心脏结构、功能的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择200601—200806月于我院就诊因慢性肾功能衰竭行规律血液透析(HD)患者42例，其中男24例，女18例，透析时间均在3个月以上，无临床可见的感染、心力衰竭、心肌梗塞、心肌缺血等急性事件。 平均年龄(54.3±14.8)岁。血液透析时间3个月～8年，平均(48.36±12.73)个月。均进行规律的HD，使用德国费森尤斯公司生产的血液透析机及聚砜膜透析器。其基础疾病分别为慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病11例，高血压肾小动脉硬化6例，梗阻性肾病 2例，2例系统性红斑狼疮，其它5例。

　　1.2 方法 CRP水平检测：采用免疫比浊法测定透析患者CRP水平2次，间隔时间3周。CRP水平持续≥3mg/L的18例为升高组，1次或两次均<3mg/L的24例为正常组。实验室生化指标：同时检测血浆白蛋白、胆固醇、纤维蛋白原、肌酸激酶同工酶(C KMB)、肌钙蛋白T;心脏结构与功能检测：用彩色多普勒超声诊断仪测量心脏左心房前后径(LAD)、室间隔厚度(IVST)、左心室前后径(LVD)、左心室质量指数(LVMI)及左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(LVEF)。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，数据用x±s表示，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 2组患者血生化指标检测结果,见表 1。

　　2.2 2组患者心室结构功能指标比较,见表2 。2009年2月毕学青：微炎症状态对血液透析患者心脏功能影响表2 2组血液透析患者心室结构功能指标比较2

　　3 讨论

　　终末期肾病(endstage renal disese，ESRD)患者心血管并发症发生率为86%[2]，机体容量负荷过重，贫血、高血压、电解质紊乱等都可以引起左心室肥厚[3]，目前越来越多的研究集中在微炎症在引起此类病变中所起的作用。研究认为，尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态。这里所指的炎症已不局限于一般意义上的感染，是微观层面上机体在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下，以单核巨噬细胞系统激活，白介素1(IL1)、白介素6(IL6)、CRP等炎症细胞因子、急性时相蛋白释放，通过实验室检测才被发现的特殊状态。其中CRP是炎症反应时急性时相反应蛋白中最重要的一种蛋白质，是微炎症状态的一项客观敏感的指标，是机体存在细胞因子激活的标志。有研究显示，CRP与其它炎症介质可以通过各种机制直接参与动脉粥样硬化并预示其进展[4]，而多种炎症介质的释放在尿毒症患者营养不良、炎症、心脑血管动脉粥样硬化等的一系列恶性循环中起着核心作用。故及早发现处于微炎症状态的患者并对其进行提早干预治疗是改善此类患者预后的一项极其必要的举措。

　　在本研究中，有42.8%的血液透析患者CRP升高，说明在这些患者中确实存在微炎症状态。血液透析患者慢性微炎症状态的产生主要原因是由于血液透析过程中接触生物不相容性透析膜[5];使用不够纯净的透析液或透析用水[6];血管通路的存在或半永久静脉导管的留置;透析器复用消毒不严格;AGE等促炎症代谢产物的潴留等多种因素都可使患者的单核巨噬细胞系统受到激惹而引起细胞因子释放导致微炎症发生。 由近来一较大的横断面研究证实即使血中细胞因子或急性时相蛋白较小幅度的升高都会提示血管损害的发生。因为微炎症时血浆蛋白组成发生变化、血管内皮和脂蛋白结构和功能的变化以及引起血小板、中性粒、单核细胞表面配位体的改变，共同促进血管损害，心肌纤维化、心室重塑等病理改变随之发生。一旦血管损伤发生，即可有自我加速过程。纤维蛋白原在微炎症状态下也是增加的，故而在炎症的特殊时段里不仅单核细胞对血管的黏附性发生改变，而且血浆中凝血因子浓度也是增加的，引起微循环栓塞，加重心肌缺血;微炎症时存在促红素抵抗，并影响铁的转运，导致贫血程度加重，而贫血直接加重心脏负担，做功量增加，进一步导致左心室肥大的发生。

　　我们的研究结果显示，2组患者血浆白蛋白、总胆固醇、CKMB水平是相似的，而纤维蛋白原和肌钙蛋白T水平在CRP升高组是增高的，且与CRP水平呈正相关。这一结果与以往的结论一致，同时还显示，作为重要的急性反应时相蛋白纤维蛋白原也是促动脉硬化因子。最新一项研究表明肌钙蛋白T与CRP水平的升高与ESRD患者的病死率增加有关[7]，且一系列研究指出增高的肌钙蛋白与透析患者的心脏疾病有关而并非是发生了心肌梗塞[8],我们选择的患者中没有一例发生急性冠状动脉综合征，但肌钙蛋白T水平升高，这也说明肌钙蛋白T水平受心脏肥大、心功能下降导致的可逆的心肌缺血的影响，而并非是发生不可逆的心肌损害。由此可以推断肌钙蛋白T与纤维蛋白原水平的升高可反映慢性的心肌受损，与心脏肥大和心功能下降有关。在我们的研究中，2组患者 IVsT、LAD、LVD、LVMI 以及反映心脏功能的指标LVEF差异有显著性，所以高CRP可以预测血液透析患者的心脏肥大与心功能 下降，并可以用来评价心室大小情况，由于心血管疾病是影响透析患者预后的主要危险因素，CRP与心室肥厚密切相关，因此对长期透析患者应追踪检测CRP，及早发现并纠正透析患者的炎症状态，以提高患者的生存率，改善患者的预后。

　　【参考文献】

　　1 Claude L，Philippe C，Yahsou D，et al.Procalcitonin：a new maker of inflammation in hemodialysis patients?[J].Nephrol Dial Transpl,2001,16：980

　　2 陈楠.上海地区慢性肾功能衰竭患者心血管并发症的调查[J].中华肾脏病杂志，2001，17(2)：9194

　　3 谢红浪，季大玺.尿毒症心肌病变[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1998，7(5)：481484

　　4 Tzoulaki I,Murray GD,Lee AJ,et al.Creactive protein,interleukin6,and solubleadhesion molecules as predictors of progressive peripheral atherosclerosis in the general population:edinburgh artery study[J].Circulation,2007,112:976983

　　5 Galli F,Benedetti S,Floridi A,et al.Glycosylation and inflammatory markers in patients on treatment with PMMAbased proteinleaking dialyzers[J].Kidney Int,2005 ,67:750759

　　6 Amore A,Cirina P,Bonaudo R,et al.Bicarbonate dialysis,unlike acetatefree biofiltration and apoptosis in endothelial and smooth muscle cells[J].J Nephrol,2006,19:5764

　　7 Defilippi C，Wasserman S，Rosanio S，et al.Cardiac troponin T and Creactive protein for predicting prognosis coronary atherosclerosis，and cardiomyopathy in patients underoing longterm heamodialysis[J].JAMA，2003,290(3):353359

　　8 Ooi DS,Zimmerman D,Graham J,et al.Cardiac troponin T predicts longterm outcomes in heamdialysis patients[J].Clin Chem,2006,47:412417