49例心肌桥—壁冠状动脉造影特点及临床意义
发表时间：2010-06-02 浏览次数：418次
作者：李森林 武海英 刘学英 母文力 赵庆锋 作者单位：河北省张家口市第一医院内四科，河北 张家口 075000
【摘要】 目的：探讨心肌桥-壁冠状动脉(MBMCA)的造影及临床特点。方法：回顾分析923例接受选择性冠脉造影患者，特别对其中49例MBMCA患者造影及临床特点进行分析。结果：49例MBMCA患者中40例单发肌桥，9例复发肌桥。其中MBMCA合并冠脉粥样硬化8例，肌桥前7例，肌桥后1例。结论：造影时，MBMCA以左肩位、头位、右肩位收缩期狭窄表现最严重，MBMCA虽多为良性过程，非冠脉粥样硬化独立诱发因素，但也可以引起心肌缺血。
【关键词】 心肌;冠状动脉;心肌桥—壁冠状动脉造影
冠状动脉(冠脉)正常情况下位于心外膜脂肪组织中，但当冠脉的主支或其分支的一部分穿行在心肌下，其表面心肌称为心肌桥，下方冠脉称为壁冠状动脉，可以造成收缩期血管狭窄，这种现象称为心肌桥壁冠状动脉(myocardial bridgesmural coronary artery,MBMCA)。近年来有关心肌桥—壁冠状动脉的解剖、病理及临床研究越来越深入。本文通过回顾性研究，对心肌桥—壁冠状动脉的造影特点及临床意义进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院心导管室自200409—200807月完成冠脉造影(包括PTCA)923例，共检出心肌桥49例，年龄32～82(53±11.1)岁，其中男性28例，女性21例。
1.2 临床表现及辅检结果
49例心肌桥患者中，高血压患者22例(45%)，糖尿病11例(22%)，高血脂症34例(69%)，两种或两种以上复合病变患者22例，占总例数44.9%。49例患者均出现不同程度胸闷、心前区疼痛等典型或不典型心绞痛。典型心绞痛38例，不典型心绞痛11例。在心肌桥—壁冠状动脉29例患者中，典型心绞痛18例，不典型心绞痛11例，心电图均有异常表现，T波倒置或STT下移25例，下壁导联异常Q波2例，阵发房颤2例。
1.3 方法 采用Judkings 法行选择性冠脉造影。左冠脉造影常规采用左肩位(左前斜45°+头位30°)，头位(正位+足位30°)，右肩位(右前斜30°+头位30°)，肝位(右前斜30°+足位30°～45°)，5个投照体位。右冠脉造影常规采用左前斜450、右前斜30°、及左肩位。
心肌桥的判断：至少一个投照体位发现冠脉于收缩期管径狭窄，而舒张期管径正常，呈“挤奶效应”(Milking effect)诊断为心肌桥壁冠状动脉如图1 。采用Nobel 等方法根据收缩期狭窄程度将心肌桥分为3级：Ⅰ级收缩期狭窄<50%，Ⅱ级收缩期狭窄50%～75%，Ⅲ级收缩期狭窄>75%。
a.右肩位前降支收缩期心肌桥二度狭窄
b.舒张期可见肌桥远端冠脉狭窄
图1 心肌桥远端可见冠脉狭窄
2 结果
923例冠脉造影中发现心肌桥49例(5.3%)，中间型冠脉2例，右优势型冠脉47例。49例中复合肌桥9例，40例为单发肌桥。计心肌桥59处，其中，前降支肌桥48例处，回旋支8例处，右冠脉3例处。
40例单发肌桥：发生在前降支35例、回旋支4例、右冠1例。
9例复合肌桥：发生在前降支2处肌桥4例、前降支合并回旋支肌桥3例，前降支2处心肌桥合并右冠1例，回旋支合并右冠1例。
肌桥以左肩位、头位、右肩位收缩期狭窄表现最严重。
以NOBEL分级：Ⅰ级心肌桥15例处(25%)，Ⅱ级心肌桥21例处(36%)，Ⅲ级心肌桥22例处(39%)。心肌桥的收缩期狭窄30%～80%，肌桥长度4.5～24mm，(平均17.8±4.5)mm，无动脉硬化或狭窄29例(59%)，合并冠脉其它单支病变9例，双支病变3例。肌桥前有动脉硬化表现或狭窄表现者7例，肌桥后合并狭窄1例，肌桥合并前降支肺动脉瘘1例。
3 讨论
自1960年，Portmann 和 Lwig通过冠脉造影报告了冠脉左前降支于心脏收缩期出现短暂的闭塞，并首次提出心肌桥壁冠状动脉(MBMCA)这一概念，属先天性冠脉畸形，男性较女性多见，黄种人及黑种人的出现率高，在半数以上，而白种人不到四分之一。心肌桥最常见累及前降支,尸检发现率为85%，而冠脉造影发现率通常为0.5%～10%，本组49例MBMCA中，29例为孤立性MBMCA，孤立性MBMCA与合并冠脉硬化的MBMCA患者临床资料表明，二者相比，合并高血压，高血糖，高血脂等冠心病易患因素有显著差异。说明MBMCA不是形成冠脉粥样硬化的独立因素。是否MBMCA合并冠心病发病率高于非MBMBA合并冠心病的发病率，本组病例少，不能予以证明。但MBMCA对冠脉粥样硬化形成也起到一定的作用。机理可能为：(1)心肌桥内冠状动脉内皮细胞由于受到心肌桥压迫导致血流切变度增高，产生适应性反应，对内皮细胞有保护作用，而其近远端冠脉内皮细胞由于切变力较低容易被损伤成为动脉粥样硬化的基础。(2)心肌桥对冠状动脉的压迫作用，远段收缩期血流处于低压状态，而不易发生粥样硬化，而心肌桥近段的冠状动脉承受更大压力的血流冲击发生粥样硬化的几率增加。同时，一般认为心肌桥本身及其远端的冠脉很少发生粥样硬化病变，而心肌桥近端的冠脉粥样硬化的发生率较高。本组病例中，同一支MBMCA血管合并动脉粥样硬化，肌桥前有动脉硬化表现或狭窄表现者7例，肌桥后合并狭窄1例(如图)，说明肌桥前后合并粥样硬化并不少见，造影过程中应格外予以注意。
MBMCA临床主要表现为一个良性过程，多数心肌桥患者长期无明显症状，过去曾认为心肌桥是一种良性病变，后来发现心肌桥对冠脉的压迫决不是单纯的收缩期事件，不仅收缩期的血灌注量减少，而且舒张期早，中期的心肌灌注也受到影响从而发生缺血，特别在运动时心率加快，一方面心肌耗氧量增加，另一方面舒张期相对缩短，心肌灌注不足而出现心肌缺血。严重的心肌桥可降低冠脉血流储备，心肌桥引起的血流动力学紊乱导致动脉粥样硬化发生，在此基础上可以发生血栓形成及冠脉痉挛，从而导致心脏缺血事件发生。临床可以表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室颤动或猝死。本文49例心肌桥中，35例随访半年至2年，无一例出现心肌梗死或猝死。
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