老年人慢性心力衰竭并低钠血症的临床分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：533次
作者：吴志坚 吴黎明 王林飞 作者单位：318050 浙江省台州医院路桥院区
【关键词】 心力衰竭
老年人心力衰竭是老年人群中住院和死亡的常见原因，而低钠血症是其重要的并发症，往往提示心力衰竭进展，如治疗不当，直接影响预后。作者结合70例老年人心力衰竭合并低钠血症的临床资料，对其发病机制和防治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月至2006年6月，本院收治的老年人慢性心力衰竭并低钠血症70例，男42例，女28例;年龄60～89岁，平均69.8岁。基础心脏病：冠心病21例，高血压性心脏病18例，肺心病14例，风湿性及老年退行性瓣膜病8例，扩张型心肌病5例，先天性心脏病(房缺)2例，甲亢性心脏病2例。合并症：肺部感染11例，糖尿病10例，肾功能不全5例，各种心律失常(房性早搏、室性早搏、房颤、束支传导阻滞)34例;低钠血症类型：缺钠性低钠血症54例，稀释性低钠血症16例。
1.2 诊断标准
心功能按NYHA分级评定，心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级33例，Ⅳ级24例;血钠<130mmol/L，稀释性低钠血症尿比重<1.010，缺钠性低钠血症尿比重正常或>1.030。
1.3 治疗方法
所有患者给予抗心力衰竭综合治疗，针对其它并发症、诱因相应处理，对缺钠性低钠血症，血钠在121～130mmol/L的轻度缺钠患者，以口服补钠为主，在饮食中增加钠盐(如酱菜、浓盐水等)，减少或暂停利尿剂;血钠在115～120mmol/L的中度缺钠患者，酌情补充高渗3%氯化钠溶液或等渗盐水;血钠<115mmol/L，有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状时，则及时补充高渗氯化钠溶液，补充氯化钠量(g)按公式：[(142mmol/L-实测血钠值)×0.2×体重(kg)]/17[1]计算，第1天先给计算量的1/4～1/3，剩余量根据复查血钠值及患者耐受程度决定下次补钠量，速度不宜过快，同时静脉注射速尿20～40mg，一般连用3～5d。对稀释性低钠血症，以限制进水量为主，禁忌补钠;日入水量<1000ml，如出现意识模糊、抽搐等脑水肿症状时，用甘露醇溶液100～200ml，或加入氢化可的松100～200mg静脉滴注，输注过程中加用西地兰0.2～0.4mg静注。在补钠过程中，注意补钾、补镁。
2 结果
根据血钠水平、心功能级别分为显效：血钠恢复正常，心功能改善2级以上;好转：血钠升高心功能改善1级;无效：血钠未上升、心功能未改善。本组显效46例，好转20例，无效4例，总有效率94.3%。
3 讨论
老年人慢性心力衰竭合并低钠血症有多种因素共同作用：(1)过度限制钠盐摄入;(2)长期反复应用利尿剂;(3)老年人消化吸收功能减退、心力衰竭伴肝脏、胃肠道瘀血时，食欲减退，钠盐摄入减少;(4)老年人肾素活性降低、醛固酮分泌减少，以及肾血流量减少、肾功能减退，尿的浓缩、稀释功能下降，水钠调节能力减退[2];(5)许多利尿剂亦可排钾，低钾时细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞外液钠含量降低;(6)心力衰竭伴肝功能受损时，对体内的抗利尿激素灭活减弱，加重水潴留;(7)心力衰竭时心房牵张受体的敏感性下降，使血浆精氨酸加压素水平升高，继而水潴留增加[1]，最后2点可促进稀释性低钠血症的发生。
老年人慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗，应注意早期预防、合理使用利尿剂，对使用一般剂量利尿剂的心力衰竭患者，可进普通饮食，联合交替使用小剂量作用机制和作用部位不同的利尿剂可减少电解质紊乱的发生。对缺钠性低钠血症，按程度分别给予口服或静脉补充，轻度以口服为主，中、重度低钠血症，在饮食调节基础上给予高渗溶液，滴速不宜过快，控制液体量，静脉补钠过程中，加用速尿20～40mg静脉注射，以减少血容量，避免加重心力衰竭;对稀释性低钠血症，主要是控制入水量，日入水量要<1000ml(即尿量+非显性失水量)，同时尽可能促进水分排出，用渗透性利尿剂甘露醇利尿，为避免增加循环血容量而增加心脏负荷、加重心力衰竭，可联合应用强心药西地兰0.2～0.4mg静脉注射，并在10～20min后根据病情给予速尿40～60mg，效果不佳时可增量至200mg，糖皮质激素有留钠作用，能有效增加水的排泄，对于无明显激素禁忌证的患者，可给予水盐代谢强、起效快、半衰期短的糖皮质激素[4]，作者通常选用琥珀酸氢化可的松100～200mg静脉给药。
在治疗过程中，需注意补钾、补镁，低钠血症往往合并有低钾血症，这是由于患者厌食钾摄入减少、排钾利尿剂的应用所致，补钾有助于低钠血症的纠正，细胞内缺钾补充后，细胞外钠离子进入细胞内减少，即细胞内外离子交换减少，低钠得以改善。对部分低钠患者可静脉输注25%硫酸镁10～20ml以提高血钠浓度，镁为细胞膜ATP酶的必需元素，输入硫酸镁后，血镁浓度提高，ATP酶促作用使ATP分解供给钠泵能量，可提高血钠，纠正低钠血症[3]。
本组3例合并糖尿病、肾功能不全，心功能恶化治疗无效患者自动出院;1例合并脑梗死、肺部感染死亡;其余无1例因容量负荷迅速增加而致心力衰竭加重。作者认为，心力衰竭综合治疗是老年人心力衰竭并低钠血症的基础，早期限钠不必过严，交叉联合利尿，分程度补钠，适当补钾、补镁，辅以强心、糖皮质激素、渗透性利尿，各项措施灵活运用，低钠血症多能获得纠正。
【参考文献】
1 叶任高,陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.163，845～846.
2 郭云良，孙伟，王秀美.老年医学.青岛：青岛出版社，2003.42～54.
3 夏启荣，何峰.肝硬化的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2002.314～315.
4 孙忠实.临床药理学.北京：科技出版社，2005.333～335.
