右心室主动起搏早期华法林抗凝疗效观察

　　作者：陈丽娜 秦丰明 陈钟良 成银宏 唐欧杉 周浩亮 作者单位：312000 浙江省绍兴第二医院

　　【关键词】 右心室

　　本文就2003年3月至2006年3月间本院住院的42例右心室主动固定导线的起搏患者，早期联合华法林抗凝治疗，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择 本组42例中男30例，女12例，年龄45～84岁，平均(67.73±14.56)岁，均为缓室率持续性房颤患者，动态心电图24h总心率<8万次，平均心率<55次/min或最慢心率<40次/min 19例，伴Ⅲ°房室传导阻滞8例，RR间期>3s 15例;其中术前心功能(NYHA分级)Ⅰ、Ⅱ级13例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例。基础病因有缺血性心肌病25例，扩张型心肌病4例，肥厚型心肌病2例，高血压性心脏病7例，风湿性心脏病4例。

　　1.2 方法 所有患者入院后经常规抗心衰治疗，完善相应检查，择期在局麻下经左、右锁骨下静脉或头静脉途径送入心室主动固定电极导线，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ级患者将导线送至右心室流入道，在后前位将导线主动固定于右心室心尖部;NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级患者将导线送至右心室流出道，左前斜位45°时将导线主动固定于右心室间隔部。嘱患者深呼吸及用力咳嗽，确认电极导线头固定良好后测定起搏参数及腔内心电图，获得满意参数后固定起搏电极导线，再局麻下做好起搏器囊袋，将电极导线与起搏器连接后一同植入囊袋内，逐层缝合皮下组织与皮肤，心脏起搏频率为60～70次/min。共植入美敦力公司Sigma SVVI103和SS103 起搏器18台，SSR203和SSR303起搏器9台，圣犹达公司REGENCY SC 2406L起搏器15台，美敦力公司5067螺旋电极导线26支，圣犹达公司TENDRIL DX 1388K螺旋电极导线16支。

　　1.3 抗凝治疗 术后48h开始口服华法林抗凝治疗，初始剂量1.25～2.5mg/d,3～5d后复查凝血酶谱，维持剂量为1.25～3.75mg/d，每2～4周复查凝血酶谱，维持INR2-3，平均INR(2.27±0.48)。

　　1.4 阈值测定 分别于术中、术后1周、1、3个月使用与起搏器相匹配的程控仪(Medtronic 9790C，圣犹达程控仪)在相同情况下(仰卧位、平静呼吸时)分别测量起搏阈值。起搏阈值测试方法：(1)逐步程控法，即逐步降低电能至不能夺获心室为止：能夺获心室的最小电能为起搏阈值;(2)启用起搏器的自动阈值测试功能。

　　1.5 统计学方法 SPSS 10.0统计软件处理，计量资料由均数±标准差表示。

　　2 结果

　　2.1 抗凝前后起搏植入相关参数比较 见表1、2。

　　2.2 起搏植入术后并发症比较 见表3。植入起搏器后当天及随访3个月，起搏参数改变无显著性差异，P<0.05。右心室流出道起搏较心尖起搏组相比，阈电压、阈电流无显著性差异P<0.05，但心尖起搏组QRS波宽度较宽。植入起搏器后早期联合华法林抗凝治疗仅3例发生少量囊袋血肿，1周后自行吸收，无1例发生电极脱位，随访(16.5±9.39)个月，仅2例发生非致死性脑卒中,栓塞发生率为2.38%。

　　表1 右室流出道起搏植入相关参数比较(略)

　　表2 右室心尖部起搏植入相关参数比较(略)

　　表3 起搏植入术后并发症(略)

　　3 讨论

　　Frominham研究发现，房颤患者脑卒中的发生率是非房颤患者的5.6～7.1倍，并随年龄增长而增加，房颤患者人群脑卒中的平均发生率是4.5%/年，年病死率5%[1]。大规模临床试验已证实华法林可有效预防缺血性脑卒中的发生[2]。缓室率房颤患者多为老年器质性心脏病患者，常伴心脏扩大和心力衰竭，血栓栓塞性疾病的发生率高。国内陆秋芳等[3]总结了117例植入起搏器患者与脑卒中的关系，定期随访2年，其中房颤患者植入起搏器后，脑卒中高达11.54%。Hayashi Y等[4]也总结了55例缓速综合症植入单腔起搏器的患者，急性期(植入起搏器14d内)脑卒中发生率高达13%，并认为高血脂、高血压、糖尿病和器质性心脏病是卒中的高危因素。以往右心室心尖部起搏治疗时翼状电极嵌入右心室心尖部的肌小梁，一般需2～3个月待血凝块完全机化，才可使用华法林抗凝治疗，故必有部分患者发生栓塞。如何预防起搏器植入术后患者的脑卒中，提高生活质量，值得我们深思。本文42例患者将起搏导线主动固定于右心室流出道及心尖部，术后48h开始口服华法林抗凝治疗，随访(16.5±9.39)个月，仅3例发生不需治疗的少量囊袋血肿,未发生导线脱位，且脑卒中发生率明显降低，仅为2.38%。国内华伟等[5]在中华医学会心血管分会第八次全国心血管学术会议上曾探讨了起搏植入术后早期华法林抗凝治疗的安全性，但何时开始服用，尚无明确答案。Michaud等[6]对192植入心室起搏器患者术后6h或24h联合肝素和华法林抗凝治疗，囊袋出血性并发症高达22%(6/26)，17%(4/23)，单一华法林抗凝治疗，囊袋出血率为4%(1/29)，而未经抗凝治疗的患者囊袋出血率为2%(2/115)，后两者相比,p<0.05。al-Khadra As[7]也总结了47例穿刺左腋静脉植入起搏器的患者，术中未停抗凝治疗，术后维持，INR<3.5，结果仅1例发生不需治疗的囊袋血肿，6周后切口愈合良好，起搏感知功能佳。Giudici MC[8]等随访了4年内植入起搏器及ICD的患者1025人，平均年龄72岁，其中470例患者术中未停抗凝治疗，维持平均INR(2.6±1.0)，结果，两组并发症发生率无显著性差异。

　　综上所述，本研究认为缓室率房颤患者合并高血脂、高血压、糖尿病和器质性心脏病等脑卒中高危因素者，行起搏植入术后宜早期抗凝治疗。本文探讨了一种新方法，右心室主动起搏后早期联合华法林抗凝治疗，不仅安全、可靠，且血栓栓塞性疾病的发生率明显降低，在有经验的医院，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 SPAF III Writing committee for the stroke provention in Atrial Fibrillation Investigatiors.Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin:Stroke prevention in atrial fibrillation III(J) JAMA,1998,279:1273.

　　2 Lightowlers S,Mc Guire A.Cost effectiveness of anticogulation in nonrheumatic atrial fibrillation in the primary prevention of ischemic stroke. Stroke,1998,29:1827～1832.

　　3 陆秋芳，刘小红. 117例起搏器植入患者脑卒中的随访分析. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，(19)5，417.

　　4 Hayashi Y，Ikeda U，AsaiY，Shimada K，et al. Incidence and risk inclicators of thromboembolism during the acute phase of single chamber ventricular pacing.J Cardiol.2003,42(3):103～109.

　　5 王靖，华伟，张澍，等. 华法林抗凝治疗患者进行起搏器置入术的安全性. 中华医学会心血管分会第八次全国心血管学术会议汇编，2004.

　　6 Michaud GF,Pelosi F Jr,Noble MD,et al.A randomized trial comparing hepairn initiation 6h or 24h after pacemaker or defibrillator impantation.J Am Coll Cardiol，2000，35(7):1915～1918.

　　7 Giudici MC,Paul DL,Bontu P,et al.Pacemaker and implantable cardioverter defibrillator implantation without reversal of warfarin therapy.Pacing Clin Electrophysiol,2004，27(3):358～360.

　　8 Al-Khadra As,Implantation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in orally anticoagulated patients. Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(1 pt2):511～514.