小剂量甲状腺素治疗慢性心力衰竭疗效观察
发表时间：2010-05-11 浏览次数：477次
作者：程旭峰 王华 陈兆俊 作者单位：324200 浙江省常山县人民医院 100073 卫生部北京医院
【关键词】 甲状腺素
随着患者心脏功能的逐渐衰退，可以造成一系列机体神经、内分泌和代谢的改变，甲状腺功能异常也是其中重要的改变之一。目前已引起临床的关注[1，2]。本研究回顾分析慢性心力衰竭(CHF)患者136例，部分进行了甲状腺素的替代治疗得到了较为肯定的结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2002年2月至2006年4月经住院合理治疗且回访及时的CHF患者，除外甲状腺疾病及心脏彩超显影欠清晰患者。心功能分级采用NYHA标准达IV级者共136例。根据按要求服用甲状腺素片和未服用甲状腺素片分为二组，治疗组66例，男31例，女35例，年龄41～93岁，平均(68±17)岁。病程4～32年，平均(11±3.9)年。对照组70例，男33例，女37例，年龄41～92岁，平均(69±15)岁。病程5～30年，平均(10±4.2)年。二组患者年龄、性别构成、自然病程和导致CHF的疾病组成无明显差异。
1.2 治疗方法 治疗组给予小剂量甲状腺素片(优甲乐，L-T50)按25μg/d开始，1周后增至50μg/d，2周后增至100μg/d维持，服药依从性差者未纳入本研究。对照组患者除未服用甲状腺素片外，其它强心、利尿及扩血管等药物治疗二组无差异。
1.3 观察指标 患者入院时均行甲状腺功能、心脏彩超、血常规检查同时进行明尼苏达心力衰竭生活质量评分(简称：生活质量评分)和六分钟步行试验。每例观察时间均大于120个治疗日。其中甲状腺功能及血常规复查时间治疗组为(160±12)个治疗日，对照组为(161±14)个治疗日，其余指标评价治疗组为(165±14)个治疗日，对照组为(163±17)个治疗日。上述治疗日指首次行相关检查且开始以前述治疗方法用药到再次复查观察指标的治疗天数。二组对应治疗日无明显差异。
1.4 疗效评价 比较观察指标中T3，T4，TSH，LVEF，Co， LVDS， LVDD，HGB，HCT以及进行生活质量评分和六分钟步行距离几项参数在治疗前后及二组治疗后的变化并进行统计学分析。
表1 二组观察指标治疗前后比较(略)
注：同组治疗前后比较P<0.01，▲P<0.05，二组治疗后比较#P<0.01，△P<0.05
1.5 统计学处理 计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验。
2 结果
2.1 从上表可以看出二组患者治疗前各项指标均无明显差异。从甲状腺功能指标可以看出治疗前T3异常明显，T4、TSH均在正常范围，经过L-T50替代治疗后仅T3治疗前后以及和对照组治疗后比较改善明显(P<0.01)，T4、TSH变化不明显。经过抗心衰药物治疗心脏泵血功能参数(LVEF、Co)和结构参数(LVDD，LVDS)明显改善(P<0.01)，但是治疗组改善更加明显(P<0.01)。两组治疗后贫血均有不同程度纠正，但治疗组纠正更明显(P<0.01)。二组生活质量和六分钟步行距离均明显改善(P<0.01)，但是治疗组改善更明显(P<0.01)。
2.2 二组患者均未出现明显药物副作用。
3 讨论
甲状腺激素对心血管系统有着重要作用，其变化直接涉及CHF患者病情的发展、治疗及预后。CHF患者甲状腺激素的变化机制尚不明确，有学者推测其机制可能为[1，3]：(1)CHF时，组织缺氧，肝肾瘀血，从而使5′-脱碘酶活性降低，导致外周组织T4的脱碘途径发生障碍，由外环5′位脱碘转化为内环5′位脱碘，导致T3降低，另外机体的应激状态使儿茶酚胺、糖皮质激素和皮质醇等神经内分泌激素分泌增加，抑制T4转化为T3，结果导致T3进一步下降，T4正常或降低。(2)CHF时食欲下降，营养缺乏，各种蛋白质合成减少，导致甲状腺激素合成、释放、代谢受阻。(3)CHF时心脏射血分数下降，导致外周组织包括甲状腺组织灌注不足，阻碍甲状腺激素的合成和释放。(4)CHF时甲状腺激素的受体发生改变，从而T3水平下降。此时细胞核内T3受体数目显著增多，积聚更多的T3以维持组织细胞正常代谢，这可能是细胞水平上的低T3代偿机制，T3降低程度与CHF严重程度密切相关，T3水平越低往往提示预后不良。虽然早期T3降低，对轻度CHF患者可能是一种有益的代偿，但随着CHF的加重，一旦心肌收缩力不能克服外周阻力，将加重CHF[5]或者加速CHF的进展，使CHF更加难以纠正。故而需采用补充甲状腺素纠正体内甲状腺激素代谢紊乱的治疗方法[6]。
通过对心功能IV级患者进行替代治疗使T3的降低得到纠正，改善了甲状腺的功能，对T4和TSH没有产生明显的影响，也没有出现甲状腺功能亢进和其他的药物相关并发症。
CHF患者贫血发生率约为40%～50%，并随心力衰竭的加重而加重，心功能IV级患者其发生率可达80%,而贫血是CHF预后不良的独立危险因素[4]，贫血可以加重心力衰竭，出现恶性循环。发现心衰的改善可以显著纠正贫血，通过使用小剂量甲状腺素替代治疗使CHF患者贫血改善更加显著，其机制可能与下列原因有关：甲状腺激素可以刺激心肌蛋白质合成，引起心肌生理性肥厚;增加Na+-K+-ATP酶和肌浆网Ca2+-ATP酶活性增加心肌收缩力，使LVEF改善，肺瘀血减轻，增加了血液携氧能力，直接改善造血组织的血液供应，使贫血改善。贫血的改善也使心衰得到很好的纠正。
CHF时，心脏发生心室重塑，出现心肌重量、心室容积的增加和心室形态的改变(横径增加呈球形)。当心脏功能达IV级时这种改变更加明显，出现心功能的明显下降。发现当CHF得到良好的控制时心脏泵血功能和心室结构得到很好的改善。进行替代治疗时这种改善更加明显。对患者进行替代治疗生活质量明显改善。
对于心功能IV级患者且六分钟步行试验表现为重度心功能不全的患者给予小剂量甲状腺素治疗，患者甲状腺功能的异常得到纠正，心脏功能得到明显改善，患者均未发现明显的副作用，证明甲状激素小剂量治疗重度CHF是安全有效的。给药时间较短效果明显，对患者的替代药物的给药时间和远期的并发症以及预后的影响有待进一步研究。
【参考文献】
1 任海滨，钟永根.老年人慢性心力衰竭患者甲状腺激素变化的临床意义—附48例检测分析.新医学，2003，34(11)：687～688.
2 王立志，孙祥泉，王芙丽，等.小剂量甲状腺素长期治疗慢性心力衰竭对死亡率的影响.中国循环杂志，2002，17(4)：280.
3 ShanoudyH,Soliman A,Moe s,etal. Early manifestation of "sicken-thyroid syndrome" in patient with compensated thronic heart failure .J Card Fail.2001,7(2):146.
4 Ezekowitz JA,McAlister FA,Armstrong PW.Anemia is common in heart failure and is assoiciated with poor outcomes .Circulation,2003,107:223～225.
5 张煜，虞竟峰，吾柏铭.慢性心力衰竭患者甲状腺素的变化及其临床意义.临床内科杂志，2003，20(5)：276.
6 秦松德.小剂量甲状腺素治疗充血性心力衰竭30例分析.医学文选，2004，23(1)：61～62.
