急性冠脉综合征患者介入治疗后生存时间的性别差异
发表时间：2010-05-10 浏览次数：467次
作者：戚德清， 王会丽， 方 颖 作者单位：贵阳医学院附院 心内科， 贵州 贵阳 550004
【摘要】 目的： 比较急性冠脉综合征(ACS)经皮冠脉介入治疗(PCI)患者的特征、处置与死亡率在性别方面的差异。方法: 收集2001-2005年ACS行PCI 142例男性和78例女性患者资料并随访至2006年，比较患者的特征、处置与死亡率在性别方面的差异。结果: 在随访期有17例(11.97%)男性和13例(16.67%)女性患者死亡。单因素分析显示女性有较高的死亡率(风险率1.47,95% CI为1.22～1.73,P<0.01)，但经过年龄、肥胖、吸烟、并存疾病、心血管病病史、糖尿病、高血压和情感抑郁等多因素调整后无差异(风险率1.05,95%CI为0.86～1.21,P>0.05)。同样PCI后1月内女性有较高的死亡率(风险率1.55,95%CI为1.27～1.86,P<0.01)，但经过上述多因素调整后无差异(风险率1.05,95%CI为0.82～1.31,P>0.05)。分析男女组别PCI情况，发现两组病变血管、支架数目、支架直径、即刻成功率及术中并发症差异均无显著性( 均P >0. 05)。结论: 结果与有关ACS行PCI后女性预后差的报道有所不同。差别的主要原因在于患者的年龄、处置和多因素的影响，提示如果女性患者能及时得到相同的处置则生存率将与男性相同。
【关键词】 冠状动脉疾病; 冠状血管造影术; 性别因素; 存活率分析; 急性冠脉综合征; 经皮冠状动脉介入
A Perspective Study on the Sex Difference in Survival
Time of Patients with Acute Coronary Syndrome
after Percutaneous Coronary Intervention
QI Deqing， WANG Huili， FANG Ying
(Department of Cardiovascular Medicine， The Affiliated Hospital of Guiyang
Medical College， Guiyang 550004， Guizhou, China)
[Abstract] Objective: To study the sex differences in clinical characteristics, treatment principle, and mortality of patients with acute coronary syndrome (ACS) and treated by percutaneous coronary intervention (PCI). Methods: Archive information of 142 men and 78 women with ACS after PCI between 2001 and 2005, and the following up observation information of the patients by the end of 2006 were analyzed. The patients’ characteristics, their treatment, and mortality differences between male and female were compared. Results: Seventeen(11.97%)men and Thirteen (16.67%) women died during a following up observation. Univariate analysis indicated a higher mortality in women [hazard ratio (HR) 1.47, 95% CI 1.22～1.73, P<0.01] than in men, but the difference disappeared when adjusted with factors of age, morbid obesity, smoking, co-morbidity, previous vascular disease, diabetes, hypertension, and social isolation(HR1.05, 95%CI 0.86～1.21,P>0.05). There was also a higher mortality within 1 month after PCI in women(HR1.55,95%CI 1.27～1.86,P<0.01)than in men, but this did not retain significance when adjusted for the same covariates (HR1.05, 95%CI 0.82～1.31,P>0.05). No other differences were found in PCI procedural character between the two genders(P>0.05).Conclusions: The results of this research differ from those reported in other studies. The reason might be that the age, treatment and other factors of studied subjects are different. The study results suggest survival rate of female patients can be the same as that of male patients if female patients could get same quality of care as males in time.
[Key words] coronary disease; coronary angiography; sex factors; survival analysis; acute coronary syndrome; percutaneous coronary intervention
近年来研究发现,女性冠心病与男性相比,在流行特点、临床表现和预后上都存在明显差异[1]。因此,冠心病治疗策略的性别差异日益受到重视。经皮冠脉介入治疗(PCI)是目前急性冠脉综合征(ACS)的主要治疗手段。PCI能否使不同性别的ACS患者同样获益，目前资料众说纷纭，无统一意见[2,3]。基于此背景，特设一个前瞻性研究，旨在比较分析ACS经PCI后患者的特征、处置与死亡率在性别方面的差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择
统计了2001-2005年在我院住院的ACS行PCI142例男性和78例女性患者资料并随访至2006年2月，ACS诊断标准参照2002年ACC-AHA 的ACS指南,包括不稳定性心绞痛(UAP) ,非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI) [4]。
1.2 冠脉介入及药物治疗
所有入选患者如无特殊情况均于入院后10 d内行冠脉造影和介入治疗。术者据经验选择合适的指引导管及导丝,选用与靶血管相当或稍小的球囊进行预扩张,视病变情况决定是否置入支架;也可不用球囊预扩张直接置入支架。支架的选择标准为：支架与靶血管直径之比为1.0～1.1∶1。根据ACC-AHA标准评价病变类型,其中A型及B1 型病变为简单病变,B2及C型为复杂病变组。即刻PCI成功标准为置入支架病变残余狭窄率<20%,心肌梗死溶栓治疗TIM I血流3级;对单纯经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)病变残余狭窄<50% , TIM I血流3级。术中并发症包括冠脉内膜撕裂、冠脉闭塞、冠脉痉挛、无复流及冠脉穿孔。所有患者入院后均予抗心绞痛和抗血小板治疗,后者包括肠溶阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。急诊行PCI术者术前予肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg的负荷剂量。对急性心肌梗死、高危UAP患者同时给予抗凝治疗,即低分子肝素5 000 U皮下注射,每12 h 1次,连续5～7 d。患者住院期间及出院后长期口服肠溶阿司匹林100 mg/d,植入金属裸支架的口服氯吡格雷75 mg/d 3～6个月,植入药物涂层支架服用9～12 个月。
1.3 统计学方法
男女性别的基本特征及PCI情况对生存的影响比较用柯可斯比例风险模型和t检验，计数资料比较采用卡方检验，男女的生存情况比较用卡迈生存曲线图，多因素分析用logistic回归分析。
2 结果
共统计142例男性和78例女性病例资料，平均随访时间2.2年，最长5年。其中男性STEMI 53例(37.32%)，NSTEMI 44例(30.99%)，UAP45例(31.69%) ;女性STEMI 28例(35.90%)， NSTEMI 23例(29.49%)，UAP27例(34.62%)，两组疾病分类相比差异均无显著性(均P>0.05)。期间有17例(11.97%)男性和13例(16.67%)女性患者死亡，9例(6.34%)男性和7例(8.97%)女性患者死于1个月内。表1的基础资料显示与男性相比，女性有多项指标差异显著，但经过年龄、吸烟、并存疾病(COPD、关节炎)、心血管病病史、糖尿病、高血压和抑郁症等多因素调整后仅有年龄较大、抽烟者较少(均P<0.01)，肥胖、高血压较多(均P<0.05)，其它如并存疾病、心血管病病史、糖尿病、情感抑郁等无差异(均P>0.05)。
性别的一般情况单因素和多因素柯可斯模型比较：见表1。单因素分析显示女性有较高的死亡率(风险率1.47,95%CI为1.22～1.73,P<0.01)，但经过年龄、肥胖、吸烟、并存疾病、心血管病病史、糖尿病、高血压和抑郁症等多因素调整后无差异(风险率1.05,95%CI为0.86～1.21,P>0.05)。同样PCI后1月内女性有较高的死亡率(风险率1.55,95%CI为1.27～1.86,P<0.01)，但经过上述多因素调整后无差异(风险率1.05,95%CI为0.82～1.31,P>0.05)。男女组别PCI情况的比较：见表2。两组病变血管、支架数目、支架直径、即刻成功率及术中并发症差异均无显著性( 均P>0.05) 。表1 性别的一般情况单因素和多因素柯可斯模型比较表2 男女组别经皮冠脉介入治疗情况的比较男女性别及年龄的生存比较：见图1。显示PCI后在年龄大于75岁(高龄组)和小于75岁(低龄组)时对男女生存时间的影响。5年生存率两组差异显著，低龄组为86%，高龄组为42%(P<0.01);对比两组不同性别数值发现差异无显著性(均P>0.05)。
3 讨论
男女ACS患者经PCI后生存时间的对比研究是近年来国内外颇受争议的课题，有资料显示女性与男性相比，PCI手术更多存在再灌注延迟现象，血运重建的几率比男性少，易导致心衰。推测原因与女性发病时年龄较大、心梗后就诊时间延迟、缺乏典型ST段抬高及同时存在多种危险因素和禁忌症有关[5]。也有一些资料表明女性出血风险较男性高，介入术后更容易发生充血性心衰，相对男性仍有较高的死亡率，并指出女性是介入术后预测死亡的独立因素[6]。还有一些研究发现，相对年轻的女性血运重建少，更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症，死亡率较同龄男性高，且年龄越小，危险性越大[7,8]。
本研究发现，男女ACS患者经PCI后即刻成功率及术中并发症差异均无显著性，经年龄和其它多因素调整后早期和晚期的生存时间及死亡率差异无统计学意义，与某些资料相似[2,9]。尽管一些资料显示女性并存糖尿病比例高，但我们没有发现男女并存糖尿病比例有统计学差异[10]。
本研究发现女性与心血管风险因素的关系比男性强，且经多因素调整后仍存在，可能是女性患病年龄偏大且更易合并高血压病的缘故。但经多因素调整后生存时间及死亡率差异无统计学意义，故并不认为女性是预测死亡的独立因素。
本研究之优点在于囊括了研究时间内的所有本地区ACS经PCI后患者，有别于其它一些研究资料仅挑选部分患者。当然本研究仍存在许多不足,由于取材限制本研究没统计非住院患者，PCI在生存时间及死亡率方面的作用未予全面深入的分析,研究对象局限、例数过少等等，有待于今后进一步完善。
总之，本研究发现，经年龄和其它多因素调整后男女ACS患者经PCI后早期和晚期的生存时间及死亡率无差异。其它资料的不同可能是受取材、年龄及其它多因素影响。提示女性患者如果及早进行冠心病的诊断,进行危险分层,全方位控制危险因素,对指征明确的ACS患者,尽快采取包括PCI在内的综合治疗手段，生存率将与男性相同。
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