先天性心脏病介入封堵术后发热原因分析及防治

　　作者：张长海， 杨天和， 刘晓桥， 蒋清安， 谭洪文， 田 翔， 周 松， 李世英 作者单位：(贵州省人民医院 心内科， 贵州 贵阳 550002)

　　【关键词】 心脏病; 发热; 儿童; 介入封堵术

　　我国每年约有15万新生儿患先天性心脏病(先心病)，过去公认外科手术是首选的治疗方法。但是，手术创伤、麻醉、体外循环、输血、围手术期等问题，始终制约着手术成功率。自1967年Porstmann 等采用导管法用Ivalon塑料泡沫塞经股动脉堵塞动脉导管未闭(patent ductus arteries PDA)成功以来，利用介入性方法治疗其他心内缺损，如房间隔缺损(atrial septal defect ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect VSD)、卵圆孔未闭、体肺侧支等已有30余年的历史[1～5]。目前，上述各项技术已相对成熟，并广泛应用于临床。1997年Amplatz开发了新一代封堵器用于临床，使VSD、PDA、ASD等常见先心病介入治疗进入成熟阶段。因其成功率高、创伤小、术后恢复快已逐渐被医患双方所认可，是目前心脏病介入治疗中的新热点。但由于适应证选择不当、解剖畸形较特殊、采用器材本身问题或操作技术欠佳等所引起的并发症时有发生[6，7]。在先心病介入封堵术后观察中发现有不少患者出现发热情况，现将观察情况介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年10月～2008年8月行左向右分流型先心病介入封堵术97例，其中动脉导管未闭(PDA)27例、房间隔缺损(ASD)33例、室间隔缺损(VSD)37例。均采用国产ASD、VSD、PDA Amplatzer封堵器(上海记忆合金公司生产)。97例病人中，儿童39例，男14例，女25例，年龄8个月～14岁，平均(6.11±3.21)岁;成人58例，男23例，女35例，年龄15～48岁，平均(28.50±12.41)岁。

　　1.2 治疗方法

　　局麻或全麻(小儿)下穿刺股静脉和(或)股动脉途径插管，术中心电图及压力监测。PDA封堵术、ASD封堵术、VSD封堵术均采用Amplatzer法。术后常规应用青霉素(成人480万，儿童10万U/kg静脉滴注，每天1次，连用3～5 d)预防感染[8]。对介入封堵术后出现发热的患者均给予地塞米松静脉注射，成人10 mg/次，儿童0.2 mg/kg，每天1次，时间1～3 d。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件对资料作统计学处理，组间比较用确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　97例患者入院时体温、血常规均正常，无临床感染的症状及体征。介入封堵术后21例出现发热，发热起始于封堵术后4 h～1 d，一般持续1～3 d。体温波动于37.2～39 ℃。表1显示，介入封堵术后发热与手术类型无关，而与患者的年龄有关。21例患者除1例术后有残余分流的VSD患者出院后受凉又出现发热外，其余患者3 d后体温均恢复正常且未再复升。

　　3 讨论

　　正常人的体温通过大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢(thermotaxic center)的调节和神经体液的作用,使产热和散热保持动态平衡,体温保持在相对恒定的状态。正常人体温一般为36～37 ℃。当机体在致热原(pyrogen)作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地增加或散热减少，体温超过正常范围，称为发热(fever)。发热的病因甚多，常分为感染性发热和非感染性发热两大类。表1 左向右分流型先心病封堵术后发热情况(n,%)

　　先心病介入封堵术后发热多发生于儿童，发热原因考虑与以下因素有关：(1)麻醉：某些全身麻醉药可导致体温中枢调节紊乱,引起体温升高。如氯胺酮为分离麻醉剂,已明确其主要作用部位为丘脑及皮质层,体温中枢正位于丘脑下部,氯胺酮在发生作用的同时,可使体温调节中枢暂时紊乱,导致体温升高,当药物代谢完毕及进行降温处理,体温即恢复正常。尽管术后发热难以消除,但如通过缩短麻醉时间、选择安全的麻醉药、减少药物的摄入量,以及提高手术技能使手术时间缩短、减轻创伤等,可减少或减轻发热的发生,关于全麻术后发热的机制,尚需进行深入的研究;(2)造影剂(优微显)：当机体对某种药物处于致敏状态时,该药物进入机体,会发生变态反应。根据药物变态反应的特点, 若优微显引起发热反应应属Ⅲ型变态反应。发热的机理可能是免疫反应中产生的白介素Ⅰ作为血液循环中的激素作用于丘脑下部体温调节中枢引起的[9]。但我科也曾行儿童先天性肺动脉瓣狭窄球囊扩张术及成人风湿性心脏病二尖瓣球囊扩张术等介入治疗，术中也应用了造影剂优微显，术后未发现有发热表现者。因此，介入封堵术后发热可能与造影剂无关;(3)术后感染：因术前患者体温正常，血常规在正常范围，术后常规应用青霉素预防感染3～5 d，术后感染引起发热的可能性较小;(4)封堵器植入：封堵器作为一种异物植入体内，可能会引起抗原抗体反应而发热。但封堵术后发热几乎均出现在儿童，鲜有出现在成人者，因此先心病介入封堵术后发热是否与封堵器植入有关，尚待进一步观察;(5)年龄：本次观察到的发热患者几乎均为儿童，原因可能为儿童神经系统的发育还不完善,中枢调节体温的能力较差,体温易受外界环境因素的影响而变化,如肌肉运动、情绪波动、精神紧张等都会对体温发生影响[10]。由于小儿对环境适应能力较差,初次入院对住院环境和医务人员感到陌生,对术前需要做的各项操作感到恐惧,处于紧张、恐惧状态中,常常哭闹不安,出汗受凉,如不及时擦汗、更衣，易引起体温升高。手术对患儿来说是一种不同程度的心理应激，特别是年龄较大的、较懂事的患儿，他们会出现不同程度的紧张、焦虑。此外，患先心病的儿童发育较差，体质瘦弱，对体温的应激反应能力差，同时机体抵抗力也较差，易出现发热。PDA组中1例15岁患者术后出现发热，该患者身高、体重均明显低于同龄人，发热可能与发育差有关。故对择期手术的患儿术前适当从静脉补充高价营养是必要的,以增加机体的抵抗力。需要全麻的儿童术前禁食禁水时间为6～8 h,目的是避免术中呕吐和误吸,保证手术的安全性[11]。患儿对禁食禁水耐受力差,因为饥饿、口渴而哭闹,烦躁不安,引起一系列复杂的病理生理变化,降低了患儿的耐受力,也可引起体温升高。患儿禁食4 h就可能发生轻微脱水,随着禁食禁水时间的延长脱水加重,故年龄较小的患儿可缩短禁水时间,避免患儿哭闹,如患儿有脱水症状,必要时在手术前可适当给予输液。小儿呼吸道的解剖生理特点是:无鼻毛，鼻黏膜柔嫩、脆弱,呼吸道管腔狭窄,气管和支气管支架功能不佳,黏膜血管丰富,容易引起上呼吸道感染。

　　体温调节的方式目前可以接受的为调定点理论。本组观察病人中，成人中封堵术后少有发热者，原因可能为中枢调节体温的能力较强。总之，先心病介入封堵术后发热可能与麻醉、封堵器植入、儿童神经系统的发育不完善、中枢调节体温的能力差等有关。缩短麻醉时间、选择安全的麻醉药、术前适当静脉补充营养、缩短禁水时间可能有助于减少发热的发生。对于先心病介入封堵术后发热的患者均给予糖皮质激素治疗，疗效较好。

　　【参考文献】

　　[1]Postmann W, Wierny L, Warnke H. Closure of the persistent ductus arteriosus without thoracotomy [J].Ger Med Mon, 1967(1):259.

　　[2]King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal defects[J]. Surgery, 1974(75):383-388.

　　[3]Hourihan M, Perry SB, Mandell VS, et al. Transcatheter umbrella closure of valvular and paravalvular leaks[J]. J Am Coll Cardiol,1992(20):1371-1374.

　　[4]Han YM，Cu X，Titus JL，et al. New selfexpanding patent foramen ovale occlusion device[J]. Cathet Cardiovasc Intervent, 1999(47): 370-376.

　　[5]Masura J, Gavora P, Podnar T. Transcatheter occlusion of patent arteriosus using a new angled Amplatzer duct occlude: initial clinical experience [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2003(58):261-267.

　　[6]张玉顺,李鬟,刘建平.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症分析和防治[J]. 心脏杂志,2004(16):S40-43.

　　[7]Base JL, Kalra GS, Arora R, et al. Initial human experience with the Amplatzer permembranous ventricular septal occlude device [J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2003(58):238-240.

　　[8]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004(3):234-239.

　　[9]陈慰峰.医学免疫学[M].北京:人民卫生出版社,2000:147-160,204-205.

　　[10]钟国隆.生理学[M].3版.北京:人民出版社,1994:136-139.

　　[11]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1987:525-526.