射频导管消融治疗左心室室性早搏

　　作者：林加锋 作者单位：温州医学院第二附属医院 心内科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的:评价射频导管消融治疗左心室室性早搏的疗效及安全性。方法:对4例顽固性频发左心室室性早搏患者(起源于左冠状动脉窦内1例，靶点距左冠状动脉开口约1.5 cm，起源于左心室前上间隔左前分支分布区1例、下后间隔左后分支分布区2例)采用起搏和(或)激动顺序标测的方法进行射频导管消融治疗。结果:4例患者均成功进行消融治疗，室性早搏由术前的14326～24218次/24 h改善至术后的0次/24 h，无明显的并发症。结论:射频导管消融治疗左心室室性早搏是有效的，对频发左心室室性早搏(>10000次/24 h)伴有明显临床症状者，可选择射频导管消融进行治疗。

　　【关键词】 左心室室性早搏 导管消融 射频电流

　　室性早搏是临床上最常见的心律失常，发生人群相当广泛，包括正常健康人和各种心脏病患者。近年来，国内许多单位对左、右心室流出道室性早搏进行了成功的射频导管消融治疗。我们采用射频导管消融治疗左心室室性早搏4例，现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　例1 患者女性，72岁。反复心悸、胸闷2年，多次心电图检查示频发室性早搏，多种抗心律失常药物治疗效果不佳入院。常规12导联心电图(见图1)示频发室性早搏呈二联律，其QRS波形态在Ⅰ导联呈rs型，aVR、aVL导联均呈QS型;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～6导联均呈单向R波，V1、V2导联呈Rs型，其R高度/S高度比值分别为2.25及2.13，胸前导联移行区在V1导联，24 h动态心电图单源室性早搏总数14326次/24 h。X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。入院后在左冠状动脉窦内(左冠状动脉开口下方约1.5 cm)射频消融成功，术后24 h复查动态心电图未见室性早搏。随访1.5年无复发。

　　例2 患者男性，54岁。心悸、胸闷年余，多次心电图检查示频发室性早搏，动态心电图示室性早搏18624～24316次/24 h，多种抗心律失常药物治疗效果不佳入院。X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。血电解质、肝肾功能等检查正常。常规12导联心电图(见图2)示频发室性早搏，早搏联律间期不等，有最小公倍数，可见室性融合波，其QRS波群呈典型右束支阻滞(RBBB)图形，电轴右偏，在Ⅰ、aVL导联呈rs(S)型， aVR导联呈Qr型;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～6导联呈qR或qRs型，V1导联呈rsR'型、V2～4导联呈r(R)s型，考虑左前分支并行心律性室性早搏。入院后行心脏电生理检查及射频消融术，在左心室前上(左前分支分布区)间隔找到理想靶点并一次放电成功(见图3)，术后室性早搏消失，随访4个月无复发。

　　例3 患者女性，14岁。反复心悸、胸闷2年，多次心电图检查示频发室性早搏，多种抗心律失常药物治疗无效入院。多次动态心电图示室性早搏19221～23764次/24 h。X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。血电解质、肝肾功能等检查正常。常规12导联心电图(见图4)示频发室性早搏，早搏联律间期不等，有最小公倍数，可见室性融合波，其QRS波群呈RBBB图形，电轴左偏 -37°，在Ⅰ、aVL、aVR导联呈qRs或qR(r)型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6导联呈rS或R(r)s型，V1导联呈R型、V2导联呈qRs型，考虑左后分支并行心律性室性早搏。入院后行心脏电生理检查及射频消融术，在左心室下后间隔(左后分支分布区)找到理想靶点并成功进行射频消融(见图5)，术后室性早搏消失，随访5个月无复发。

　　例4 患者男性，68岁。反复心悸、胸闷5年，多次心电图检查示频发室性早搏，多次动态心电图示室性早搏27861～34128次/24 h，多种抗心律失常药物治疗无效入院。X线胸片、超声心动图等检查未见异常。血电解质、肝肾功能等检查正常。常规12导联心电图(图略)示频发室性早搏，早搏联律间期不等，有最小公倍数，可见室性融合波，考虑并行心律性室性早搏。其QRS波群呈RBBB图形，电轴左偏-60°，在Ⅰ、aVL、aVR导联呈rs或qR(s)型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～6导联呈rS型，V1导联呈rsR'型。入院5 d后冠脉造影示左前降支近段及左回旋支近段各95%及85%狭窄并各植入支架一枚。1 w后患者仍感胸闷、心悸，故行心脏电生理检查及射频消融术，在左心室间隔近心尖处找到理想靶点并一次放电成功。随访2个月无复发。

　　2 讨论

　　2.1 左心室室性早搏导管消融治疗的可行性 室性早搏因其临床症状与预后并无平行关系，以往学者不主张对其进行导管消融治疗，只是在出现较明确的临床症状、患者精神上受较大的影响、且药物效果不好或不愿用药的情况下，才推荐进行导管消融治疗[1，2];但随着科技进步和人们对高水平生活质量的追求，加之对以往难以判断室性早搏起源的明朗化，室性早搏射频消融治疗的适应证也相应进行了调整[2]。近年来国内许多单位开展了右心室及左心室流出道室性早搏的导管射频消融治疗并取得了明显疗效[3]。左心室流入道、游离壁等室性早搏的导管射频消融治疗亦有零星报道[4,5]。我院近年来对30例室性早搏进行射频导管消融治疗，28例治愈(治愈率达93.3%)，其中4例起源于左心室均成功进行射频导管消融治疗而治愈，未见并发症。

　　3.2 左心室室性早搏的射频导管消融治疗 常规放置标测导管于右心室及希氏束，对左心室下后间隔室性早搏，采用激动顺序标测，寻找最早V波明显提早于体表心电图QRS波(≥20 ms)或浦肯野电位(Pur电位) 的部位并结合起搏标测(即起搏时12导联心电图QRS波形态与术中自发室性早搏的QRS波形态完全相同)作为有效靶点;对起源于左冠状动脉窦的频发室性早搏，常规在右心室流出道放置一条四极标测导管作为参照，采用“激动顺序标测”确定有效靶点(此处起搏往往不能激动心室)，并在消融前行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系，消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况;对左心室其他部位的室性早搏我们采用起搏标测为主结合激动顺序标测的方法选择靶点，起搏周长等于自然发作心动过速周长或室性早搏的配对间期，起搏时12导联心电图与自然发作室性早搏至少11个导联心电图图形相同，或激动标测的心内电图较QRS波提早20 ms以上为消融靶点，经电生理检查标测定位后尽可能在频发室性早搏发作时消融。所有患者选择温控消融大头导管，预设温度55～60 ℃，温度达50 ℃后试放电10 s，如室性早搏消失则视为有效靶点，继续放电60～180 s。消融后室性早搏不再诱发或明显减少作为消融终点，如室性早搏不能终止则重新标测靶点。对术中室性早搏较多者，采用“激动顺序标测”与“起搏标测”相结合的方法寻找靶点更快捷和准确，即首选“激动顺序标测”初步确定最早心室激动区域，然后在此区域内采用“起搏标测”进行细标定位;然而，对术中室性早搏较少者，常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用“起搏标测”寻找理想靶点[6]，即以起搏时12导联心电图QRS波形态与术中发作室性早搏的QRS波形态完全相同为消融靶点，要求QRS波振幅、形态(切迹)、ST段和T波的完全相同。

　　左心室流出道室性早搏部分起源于心外膜，在贴近左心室流出道心外膜的结构内消融成功，最常用的心外膜途径是经主动脉Valsava窦(左冠状动脉窦)内消融[7]，本组1例在瓣上左冠状动脉窦内消融成功，此处解剖上近邻室间隔上部心肌的心外膜部分，实际上是起源于间隔心肌的心外膜[8]。左冠状动脉窦内起源的室性早搏和(或)室性心动过速消融时，要小心操作大头导管，避免进入左冠状动脉内，需常规行冠状动脉造影，必要时留置造影导管作标示，防止消融时损伤冠状动脉。应注意进行在左冠状动脉窦内消融时，要密切观察大头导管心内电图的变化及反复间断X线曝光，若发现大头导管移位，应立即停止放电。

　　【参考文献】

　　[1]Cohen TJ. Radiofrequency catheter ablation of ventricular premature contractions: to ablate or not to ablate? That is the question[J]. J Invasive Cardiol, 1999, 11(3): 259-262.

　　[2] Yee R, Connolly S, Nooranni H. Clinical review of radiofrequency catheter ablation for cardiac arrhythmias[J]. Can J Cardiol, 2003, 19(11): 1273-1284.

　　[3] 杨平珍,吴书林,陈纯波,等.起源于心室流出道的频发室性早搏和/或室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):338-340.

　　[4] 姚焰,张澍,张奎俊,等.起源于左心室游离壁的单形室性心动过速和早搏的射频导管消融[J].中华心律失常学杂志,2004,8 (1):71-74.

　　[5] 梁锦军,黄从新,杨波,等.射频导管消融治疗室性早搏的临床评价[J].中华心律失常学杂志,2005,9(5):337-340.

　　[6] Kleih LS,Shin HT,Hackelt FK,et al.Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patient without struc-ture heart disease[J].Circuration,1992,85(9):1066-1069.

　　[7] Hachiya H, Aonuma K,Yamauchi Y,et al.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia [J]. PACE,2000,23(12):1930-1934.

　　[8] 苏唏,李振,韩宏伟.射频消融治疗特发性室性心动过速103例 [J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):341-344.