肾动脉狭窄50%～69%接受支架植入术治疗16例

　　作者：吴高俊，黄伟剑，林捷，张怀勤，计光，胡开宇，李晟 作者单位：温州医学院第一附属医院 心内科，浙江 温州 325000

　　【摘要】 目的: 探讨肾动脉支架植入术(PTRAS)治疗肾动脉狭窄(RAS)50%～69%的疗效与安全性。方法: 对16例伴有高血压的RAS 50%～69%患者(动脉粥样硬化15例，纤维肌性结构不良1例)进行PTRAS，采用门诊方式随访3～26个月(平均10.5个月)，观察手术对患者血压、肾功能的影响。结果: 技术成功率为100%，未发生并发症;术后第2天疗效：治愈1例，改善15例;3个月疗效：治愈1例，改善14例，无效1例;≥12个月疗效：共8例，治愈1例，改善7例。结论: 伴有高血压、血清肌酐正常的RAS 50%～69%患者用PTRAS治疗有效率、安全性高。

　　【关键词】 肾动脉狭窄;支架; 高血压

　　肾动脉狭窄(RAS)可导致患者严重高血压、慢性缺血性肾病及心、肾功能不全。肾动脉支架植入术(PTRAS)是治疗RAS安全而有效的方法[1-4]。但PTRAS适应证现尚未统一，其中一个主要分歧是在RAS程度上(≥70% VS ≥50%)，至今尚未见关于PTRAS治疗RAS 50%～69%结果的文献报道。我院于2003年4月至2005年3月对16例伴有高血压的RAS 50%～69%患者进行PTRAS治疗，现将结果报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 16例中男11例，女5例，年龄28～76岁，平均(56.1±17.5)岁。均符合如下标准：①动脉造影证实肾动脉主干或开口狭窄50%～69%，不存在需外科处理的瘤样病变，远端分支无明显狭窄和阻塞，患肾长度≥7 cm;②未服降压药时收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg;③血清肌酐(Scr)≤356μmol/L，近1个月Scr稳定。共有19支RAS(3例为双侧RAS)，狭窄程度(58.6±6.6)%(双侧RAS的狭窄程度以相对严重者为准)。病因为动脉粥样硬化15例，纤维肌性结构不良1例。

　　1.2 PTRAS方法 1%利多卡因局麻下穿刺股动脉并注射50 mg肝素，手术每延长1 h追加10 mg肝素。操作方法同文献[5]，所用支架为球囊扩张式。造影剂用优维显370型或欧乃派克350型。

　　1.3 手术前后用药、记录指标及随访 术前7 d内不新增血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;术后血压未降至正常者继续服用降压药;手术前后抗血小板治疗参照经皮冠状动脉介入治疗指南[6]。记录指标：术前1 d Scr、血压，正在服用的降压药物种类、剂量及时间;PTRAS操作前后RAS程度，术中并发症，其中血管狭窄程度为计算机检测系统经定量分析计算出的血管直径狭窄百分数, 由二名有经验的医师操作,取其平均值;术后1 d、2 d、1个月、2个月、3个月(以后每3个月1次)Scr、血压，降压药物种类、剂量及并发症情况，期间如怀疑再狭窄，做超声检查或肾动脉造影，血压在上午8-10点钟由另二名临床医师测量[7]。术后进行门诊随访。

　　1.4 手术疗效评估[4，8] 技术成功：残余狭窄<30%、无严重并发症出现。治愈：停用所有降压药后血压<140/90 mmHg。改善：如果所用降压药物与术前一样，收缩压下降>10%或舒张压下降>15%;如果所用降压药物比术前减少，收缩压下降<10%或舒张压下降<15%;或者Scr下降≥20%。有效：达到治愈、改善两项中任何一项标准者。无效：达不到上述两项标准者。

　　1.5 统计学处理方法 采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 手术及随访情况 16例PTRAS共植入支架19个，支架大小(4～7)mm×(13～18)mm，其中口径为4 mm的6个，为各种冠脉支架，口径>4 mm的13个，为Cordis产品。技术成功率达100%。术后随访时间3～26个月(平均10.5个月)，术中术后无并发症出现，无死亡;1例植入1个支架的动脉粥样硬化性RAS患者，在术后3个月时血压恢复至术前水平，复查肾动脉B超未见支架内再狭窄。

　　2.2 PTRAS疗效 PTRAS后第1天、第2天、第3个月均较术前1 d血压明显下降，见表1。无一例血压增高、增服降压药种类及剂量。16例手术前后Scr皆正常，其中术前1 d Scr为(80.1±10.0)μmol/L，术后第2天为(81.8±10.1)μmol/L，术后3个月为(77.9±9.1)μmol/L，与术前1 d相比差异均无显著性(P>0.05)。术后第2天疗效：治愈1例，改善15例，有效率达100%;3个月疗效：治愈1例，改善14例，无效1例，有效率达93.8%;≥12个月随访8例，治愈1例，改善7例。其中治愈1例为纤维肌性结构不良。

　　3 讨论

　　PTRAS适应证现尚未统一，其中一个主要分歧是在RAS程度上，有文献认为≥70%[9]，郑德裕等[10]认为≥50%。2005年ACC/AHA制定的指南[11]建议对RAS 50%～69%患者测定跨狭窄压差，如果跨狭窄收缩压差≥20 mmHg或跨狭窄平均压差≥10 mmHg则行PTRAS，但该跨狭窄压差值仅仅是凭经验而定，并没有经随机对照试验证实，况且RAS跨狭窄压差的测量方法尚不成熟。近年来国内外有关PTRAS文献多数将研究对象选为RAS≥70%[1]，其临床有效率为70%～95%，少数文献将研究对象选为RAS≥50%[2](其中RAS 50%～69%所占比例不详)、60%[3]、65%[4]，临床有效率分别为92.3%、89%、90%。大部分未将RAS 50%～69%纳入PTRAS适应证或研究范畴的作者认为RAS≥70%才具有血流动力学意义，才能导致高血压、肾功能不全等，即对RAS<70% 接受PTRAS治疗的疗效有怀疑。

　　本组结果提示对收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg、Scr正常的RAS 50%～69%患者用PTRAS处理，有效率高、疗效好;同时也提示RAS 50%～69%具有血液动力学意义，能使血压增高，其中动脉粥样硬化性RAS往往并非高血压的唯一病因。文献报道PTRAS安全性高[1-4]，本组16例PTRAS前后Scr无明显变化，术中术后无一例出现并发症、死亡。

　　本研究结果提示，对于伴有高血压、Scr正常的RAS 50%～69%患者用PTRAS治疗有效率、安全性高。

　　【参考文献】

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