急性心肌梗塞前心绞痛对其急诊冠脉介入术后再流现象的影响

　　作者：徐广马　林英忠　王风　袁军　伍广伟　刘伶    作者单位：广西壮族自治区人民医院心内科，广西 南宁 530021 　　【摘要】目的：探讨梗塞前心绞痛（PIA）对急性心肌梗塞（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后无再流现象的影响。方法：230例行急诊PCI的AMI患者依其是否发生再流现象分为两组：无再流组（25例）和再流组（205例）。监测再灌注心律失常、心肌酶谱和C反应蛋白（CRP）变化；超声心动图测定心功能，观察室壁瘤、心力衰竭发生率和住院病死率。结果：无再流组PIA发生率显著低于再流组（P＜0.01）；而前壁梗塞的发生率高于再流组（P＜0.01），CRP值明显高于再流组（P＜0.05）；再灌注心律失常发生率、肌酸激酶同工酶峰值和水平均显著高于再流组（P＜0.01）。左室射血分数显著低于再流组（P＜0.05）；心力衰竭、室壁瘤发生率和死亡率均高于再流组（P＜0.01）。而多元回归分析结果显示，缺乏PIA是发生无再流现象的独立预测因素（OR=3.71，P=0.01）。结论：缺乏PIA是发生无再流现象的独立预测因素。

　　【关键词】  心绞痛　心肌梗塞　血管成形术　经腔　经皮冠状动脉

　　Effects of preinfarction angina on no|reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients  with acute myocardial infarction/XU Guang|ma,LIN Ying|zhong,WANG Feng,YUAN Jun,WU Guang|wei,LIU Ling//

　　Abstract：Objective:To evaluate effects of preinfarction angina (PIA) on no|ref1ow phenomenon after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods:A total of 230 patients with first AMI were divided into no|ref1ow group (n=25) and reflow group (n=205). All patients underwent PCI within 12 h after onset of AMI. No|reflow phenomenon was defined as TIMI grade 2 f1ow or 1ess without apparent residual stenosis in infarct|related artery (IRA).Reperfusion arrhythmia was observed.Left ventricular function was assessed by UCG.Results: (1) Patients with no|ref1ow had a significantly lower PIA incidence（P＜0.01）, a higher rate of anterior infarction（P＜0.01）,higher level of  C|reactive protein （P＜0.05）, a higher rate of reperfusion arrhythmia and significantly higher peak of creatine kinase isozyme than those of reflow group（P＜0.01）; (2) Patients with no|reflow had  lower left ventricular ejection fraction（P＜0.05） and had higher incidence of ventricular aneurysm, heart failure and mortality than those of reflow group（P＜0.01）; (3) Multivariate Logistic ana1ysis showed that absence of preinfarction angina was a major independent determinant of no|reflow phenomenon (OR=3.71, P=0.01).Conclusion:The absence of preinfarction angina is an independent predictor of no|reflow phenomenon.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,The People's Hospital of Guangxi,Zhuang Autonomous Region,Nanning,Guangxi,530021

　　Key words：Angina;Myocardia1 infarction;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary  

　　急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性心肌梗塞（AMI）的首选方案，可以早期开通梗塞相关动脉（IRA），挽救濒死心肌，改善AMI患者的预后。然而，在IRA开通后，再灌注能引起微循环损伤，可并发无再流现象。如果急诊PCI中发生无再流现象，可使心肌梗塞面积增大，发生心力衰竭者增多，住院病死率和再次AMI发生率明显提高。因此无再流的发生常提示预后不良［1］。梗塞前心绞痛（PIA）通过缺血预适应机制可保护微循环，限制心肌损伤［2］；但能否减少无再流现象的发生，国内报道不多。本研究旨在探讨PIA对PCI患者术后无再流现象的影响及预后的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料230例住院患者，男172例，女58例，平均年龄（62.0±11.5）岁。入选标准：（l）持续性胸痛≥30 min，含服硝酸酯类药物不缓解；（2）至少两个相邻的胸导联ST段上移≥0.2mV或肢体导联 ST段上移≥0.1mV；（3）胸痛发作15 min～12 h，或＞12h 时仍有持续胸痛发作；（4）典型的血清肌酸激酶（CK）浓度序列变化，峰值达正常值上限的2倍以上。排除标准：（1）既往有陈旧心肌梗塞者；（2）有冠状动脉介入治疗史者；（3）有各种原因引起的慢性心功能不全者；（4）有恶性肿瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病者。

　　1.2  冠状动脉造影资料分析及无再流的判定所有患者多在发病12 h内行冠状动脉造影术（CAG）。CAG应用Philips双向球管心血．管摄影机造影系统，并进行计算机辅助定量冠脉造影分析，确定冠脉病变支数和IRA，并对IRA行PCI术。采用TIMI分级［3］评价无再流现象。由两位有经验的医师仔细阅读冠状动脉造影光盘确定，存在无再流现象者均符合下列要求：PCI后冠状动脉造影前向血流≤TIMI 2级，而无内膜下撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、痉挛等机械性梗阻存在；前向血流为 TIMI 3级者为正常血流。

　　1.3  术前准备术前顿服氯吡格雷0．3，肠溶阿斯匹林0．3，术后低分子肝素5 000皮下注射，2次／d，连续3～5 d，同时服用氯毗格雷、肠溶阿斯匹林、硝酸酯类、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。

　　1.4  心肌酶谱和C反应蛋白（CRP）测定心肌酶测定：应用高速离心法分离血浆后用琼脂扩散法测定，试剂盒由北京莱帮生物技术公提供。所有患者均在入院第一个24 h内，每4 h测定心肌酶谱一次，以后每天测定1次，以肌酸激酶同工酶峰值作为心肌受损程度的指标。

　　1.5  超声心动图测定心功能患者于梗塞后 2周以超声心动仪器 GE VIVID7测定左室射血分数（LVEF），了解有无室壁瘤。

　　1.6  成功标准成功标准：远端血流3级，残余狭窄≤20％，住院期间无重大并发症（如死亡、再梗、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。无再流现象定义为术后远端血流≤TIM 2级，残余狭窄≤20％，无夹层、痉挛或明显的远端血栓。所有患者按照有、无再流现象分为2组：无再流组（25例）和再流组（205例）。梗塞前心绞痛定义为梗塞前1周有反复持续≤15 min的心绞痛发作。两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血运重建时间等方面均无显物性差异。

　　1.7  统计分析应用SPSS 10.0统计软件处理数据。计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用x2检验；应用多元回归分析判定无再流现象的预测因素。

　　2  结果

　　2.1  一般情况本组患者中无再流组PIA发生率显著低于再流组（P＜0.01）；而前壁梗塞的发生率高于再流组（P＜0.05），CRP值明显高于再流组（P＜0.05）；肌酸激酶同工酶峰值和水平均显著高于再流组（P＜0.01），无再流组高胆固醇血症和前降支闭塞有高于再流组的趋势，侧支循环有低于无再流组的趋势，但均无统计学意义（表1）。

　　表1  急性心肌梗塞急诊冠脉介术两组患者的临床基本情况比较（略）

　　注：与再流组相比P＜0．05，P＜0．01。

　　2.2  两组患者住院并发症比较无再流组LVEF（P＜0.05）、再灌注心律失常和住院病死率显著低于再流组（P＜0.01）；室壁瘤、心力衰竭发生率均高于再流组（P＜0.05），见表2。

　　2.3  无再流多因素Logistic回归分析将糖尿病、高胆固醇血症、高血压、吸烟、梗塞前心绞痛、前壁梗塞、前降支闭塞和侧支循环作为无再流现象的独立相关因素进行多元回归分析，结果显示，缺乏PIA是发生无再流现象的独立预测因素（OR=3.71，P=0.01），见表3。

　　表2  两组患者住院并发症比较（略）

　　注：与再流组相比P＜0．05，P＜0．01。

　　表3  无再流多因素Logistic回归分析（略）

　　3  讨论

　　急诊PCI可快速充分恢复心肌组织的血流。但在 AMI经 PCI治疗的患者中，虽然 IRA再通，却大约 11.5％的患者发生无再流现象［3］，国内为 8.8％［4］，本研究为 10.9％。无再流现象是冠状动脉再通后冠状动脉造影证实无明显机械性阻塞、血栓、夹层或痉挛的血管所支配的心肌未能得到足够的血液灌注的现象，是PCI的常见并发症。其确切机制尚不十分清楚，可能是由于再通后血管痉挛、内皮细胞肿胀、坏死组织碎片、白细胞及血小板微栓阻塞毛细血管造成微血管功能不良所致。无再流现象发生时由于心肌不能得到有效的血液灌注，使心肌坏死程度升高，梗塞面积扩大，从而促进左室重构，增加心力衰竭发生率及死亡率。本结果也显示，无再流组肌酸激酶同工酶峰值高，室壁瘤、心力衰竭发生率高，左室射血分数低，死亡率高。有研究表明［5］，无再流的发生可增加患者主要心脏不良事件（MACE）发生率，影响其急诊PCI的效果及预后。本研究无再流组再灌注心律失常发生率显著高于再流组（P<0.01）。 有研究表明［6，7］，PIA可通过缺血预适应，减少心肌梗塞面积，保护心功能，改善预后，但其确切机制还不完全清楚。本结果发现，无再流组PIA发生率显著低于再流组（P＜0.01），经多元回归分析结果显示，缺乏PIA是无再流现象的独立预测因素（OR=3.71，P=0.01），说明  PIA可以预防无再流现象的发生。其机制可能是：缺血预适应通过释放腺苷和一氧化氮，抗氧自由基以及减少内皮素分泌，而保护血管内皮细胞［8，9］，减轻内皮细胞依赖的血管舒张反应受损，防止毛细血管阻塞、白细胞粘附、减少微循环的通透性和静脉血浆漏出，从而起到保护微循环，减轻缺血-再灌注损伤，减少无再流现象的产生，也因此构成了缺血预适应保护心功能，改善预后的机制之一。另外（1）既往心绞痛的患者长期心肌缺血的刺激，缺血心肌广域形成较丰实的侧支循环，而良好的侧支循环可在一定程度上保护梗塞区的严重缺血心肌，减少梗塞面积，保护心脏功能；（2）既往有心绞痛史的患者在心梗发生前，大多已使用抗心肌缺血、抗凝及抗血小板的药物治疗，这些药物对心肌梗塞的发生不仅有预防作用，而且可以减小梗塞范围和严重程度。有研究证明［10］，冠脉内应用腺苷可以减少无再流现象的发生和改善心功能的作用，其机制与上述类似。冠脉微循环内中性粒细胞的激活是无再流现象的一个可能机制，而我们的研究也发现，无再流组CRP水平显著高于再流组（P＜0.05），说明无再流现象与再灌注时强烈的炎症反应可能有关，而缺血预适应可以减少自由基介导的细胞间粘附分子的表达和中性粒细胞在血管内皮的粘附［11］，减轻炎症反应，从而对微循环产生有益的作用。本文结果还发现无再流组前壁梗塞多于下壁，可能与心肌局部需氧量、室壁张力或侧支循环的差异有关［12］。

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