冠状动脉旁路移植术后生命质量评定量表的制定

　　作者：马琛明　陈彧　解基严　万峰    作者单位：北京大学人民医院心外科，北京 100044 　　【摘要】目的：研究制定针对国人的冠状动脉旁路移植术（CABG）后生命质量评定量表。方法：选择274例CABG后的患者，填写76项生命质量相关条目池问卷，应用因子分析正交旋转对条目池中的各条目进行统计分析，筛选较优条目构成初步量表；然后进一步对初步量表的信度、效度进行分析。结果：产生的新生命质量评定量表，包括31个条目，分属5个亚组（信度），分别为：(1) 身体疼痛方面，含6个条目(Cronbach’s α=0.81)；(2) 活力方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.72)；(3) 社会功能方面，含4个条目(Cronbach’s α=0.88)；(4)身体活动方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.82)；(5) 精神健康方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.84)。条目形式采用等距等级条目，每条目有5个选项，评分分别定义为0～4分(0=完全没有; 1=轻微; 2=比较严重; 3=很严重; 4=非常严重)，其效度（与NHP量表及其各亚组相关性分析）为r=，P<0.01。结论：制定了冠状动脉旁路移植术后生命质量评定量表，信度和效度均佳。

　　【关键词】  冠状动脉疾病　冠状动脉旁路移植术　生活质量

　　Development of questionnaire for assessing the quality of life in patients following coronary artery bypass grafting/MA Chen|ming,CHEN Yu,XIE Ji|yan,WAN Feng//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(5):443Abstract：Objective:To develop a disease|specific questionnaire to assess the quality of life in Chinese patients following coronary artery bypass grafting(CABG).Methods:A list of 76 items that can potentially influence the quality of life was administered to 274 patients following CABG.Factor analysis (Varimax rotation) was used to create the final questionnaire.Then the reliability and  validity of the questionnaire were evaluated.Results:The final questionnaire regarding 31 items contains the following five dimensions:(1)Body pain,6 items,Cronbach’s α=0.81;(2)Vitality,7 items, Cronbach’s α=0.72;(3) Social function,4 items, Cronbach’s α=0.87;(4)Physical capability,7 items,Cronbach’s α=0.82;(5)Emotional health,7 items, Cronbach’s α=0.84.All questions were constituted on a 5-point scale. 0=not at all; 1=a little bit;2=moderately;3=quite a bit;4=extremely.Conclusion:This is the first questionnaire,which has potential application as a measure for the quality of life of Chinese patients following coronary artery bypass grafting.

　　Author′s　address：Department of Cardiovascular Surgery,People’s Hospital, Peking University, Beijing,100044, China

　　Key words：Coronary artery disease;Coronary artery bypass graft;Quality of life  

　　接受冠状动脉旁路移植手术(CABG) 的患者存在高龄、基础合并症较多、冠脉病变较重等特点，患者手术后出现的症状复发、伤口疼痛、睡眠质量较差，均影响了患者的躯体健康、心理健康以及社会功能。生命质量(Quality of life，QOL)作为新一代健康评价指标正逐渐被广泛接受用于评价CABG手术疗效[1]，意义重大。目前，多数研究只能应用针对一般人群的普适性量表(generic questionnaire)，还缺乏针对这类患者的QOL疾病专用量表(disease|specific questionnaire)，既难以反应疾病本身的特点，也不能客观评价和比较不同治疗方案的疗效及预后，进行个体化的治疗选择和心理辅导。本研究在75项生命质量条目池 (item pool)的基础上，按照统计学要求制定了适合我国CABG术后患者的QOL评定量表并进行了信度(reliability)和效度(validity)检测。

　　1  资料与方法

　　1.1  条目池的建立本研究通过专题小组和核心小组的交互工作方式制定量表。专题小组包括CABG术后患者及家属、心脏外科医护人员，以及心理学、统计学研究人员和一般社区老年人等，主要负责条目的提出；核心小组由5人组成，负责具体的研究工作。查阅国内、外文献用于评价CABG术后患者生命质量的普适性量表，如西雅图心绞痛调查表（SAQ）[2]、杜克活动度状态指数（DASI）[3]、SF-36一般健康量表[4]，形成备选条目池（89项），并确定答案的选项和等级形式。条目形式采用等距等级条目，表达答案的等距选项选用程度副词来反映反应尺度(response scale)，即每条目有5个选项，评分分别定义为0～4分(0=完全没有；1=轻微；2=比较严重；3=很严重；4=非常严重)，供受访者根据自己的情况选择。并对20名CABG术后患者预测试后，进行进一步调整，修改不合适的条目，经心理学、统计学研究人员及核心小组逐条讨论，删除语义含糊、不易理解的条目，形成初选条目池（76项）。

　　1.2  研究对象选用2001年1月～2002年1月在我院接受CABG的患者，共287例，所有病例均经冠状动脉造影，参考ACC/AHA冠状动脉旁路移植指南（2004）[5]，采用书信的形式对所有患者发送生命质量问卷，结果失访8例，6例死亡，273例患者均在2个月内填写并寄回了问卷（95.12%）。其中男性218名（79.85%），女性55名（20.15%），年龄40～88,平均(67.5±8.42）岁。

　　1.3  条目筛选方法按以下方法进行条目筛选：（1）t检验法：将受试对象按总得分高低排序，得分最高的20%个体组成高分组，得分最低的20%个体组成低分组，以t检验比较各条目高分组与低分组的得分，删除两组得分差别无统计意义的条目；（2）相关系数法：删除与初始量表总分Pearson相关系数小于0.4的条目；（3）逐步回归法：以总分为因变量，各条目为自变量，删除不能进入回归方程的条目；（4）因子分析法：应用因子分析正交旋转进行统计分析，筛选较优条目构成初步量表；然后进一步对初步量表的信度、效度进行分析考评。

　　1.4  参考问卷诺丁汉健康调查问卷（（Nottingham Healty Profile，NHP）诺丁汉健康调查问卷[6]包括以下共45个条目，分二部分。第一部分包括38条目的个人体验，共属于精力（energy level,EL）、疼痛（pain，P）、情绪反应（emotional reaction，ER）、睡眠（sleep，S）、社会孤独感（social isolation，SI）和身体活动能力（physical abilities，PA）六个亚组。由被调查者回答“是”或“否”。每个条目根据选项给予不同的得分，任一亚组的可能得分为0-100。100份意味着所罗列的所有限制都出现，0分意味着所罗列的所有限制都没有出现，但是这两个极端的维度得分值并不意味着完全健康或死亡。 第二部分包括7个条目的日常生活活动(职业、家务、社会生活、家庭生活、性活动、嗜好和休假)。由被调查者回答上述活动是否受影响。第二部分的7个问题没有权重。第二部分的应用与第一部分相比有较大的局限性，大多数的研究只应用第一部分[6]。

　　1.5  统计方法以SPSS 13.0对数据进行统计学分析处理，应用信度测试来评估问卷內部问题条目的一致性，当克隆巴赫系数（Cronbach’s） α＞0.7 时，表示该项中的各问题具有衡量相同概念的能力；通过计算该评分表条目的内相关性及其与NHP量表的相关系数来评估其结构效度。

　　2  结果

　　2.1  量表的构成以及其信度、结构效度本研究条目筛选中，t检验法中有2项达到删除标准，相关系数法中有1项达到删除标准，逐步回归法中有2项达到删除标准。删除这些条目后，对71项条目进行因子分析法。采用四次方最大正交旋转进行统计分析，按特征值大于1提取31个因子，累计方差贡献率为74.334%。从而本研究制定的生命质量量表（Questionnaire for Chinese patients following coronary artery bypass grafting，QCP-CABG）共包括31个条目，另属于5个主因子，分别简单概括定义为：(1) 身体疼痛方面，含6个条目(Cronbach’s α=0.81)；(2) 活力方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.72)；(3) 社会功能方面，含4个条目(Cronbach’s α=0.88)；(4)身体活动方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.82)；(5) 精神健康方面，含7个条目(Cronbach’s α=0.84)，见表1。

　　2.2  本量表及其各主因子与NHP量表及其各亚组相关性的分析见表2。

　　表1   因子分析正交旋转后的离子载荷（略）

　　表2  冠脉旁路移植术后患者生命质量量表（QCP|CABG）及各主因子和诺丁汉（NHP）健康调查问卷及各亚组的相关性分析（略）

　　注：两量表相关分析**P<0.01。

　　3  讨论

　　本研究参照世界卫生组织关于生命质量的定义，根据公认的生理、心理、社会三个方面进行量表的制定，广泛听取了术后患者及其家属，心脏外科医护人员，以及心理学、统计学研究人员和一般社区老年人的意见，参考了国内外公认并应用较广的普适性量表，如SF-36、SAQ、DASI等，从而使之成为具有中国文化特色的，适应中国社会文化背景的量表，保证了量表条目的有效性和安全性。考虑到手术后患者的人群特点，量表全部采用较易理解和作答的五点等距等级条目形式，保证了信息获取的可靠性及充分性与可行性。所以本量表是一个全面、有效、简单的测量量表，具有较好的针对性和实用性。条目筛选是生命质量量表编制中的关键问题之一，应遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好、确定性好的原则。据此，本研究对初始条目用多种方法联合筛选。t检验法主要考察条目对不同生命质量水平受试者的区分程度；相关系数法研究条目与总分的相关，当条目与总分一致性较好时，一方面说明条目对CABG术后患者生命质量有一定的代表性，另一方面也说明该条目可鉴别出受试者生命质量的高低，即敏感性也高。因子分析法能够从代表性的角度筛选指标，根据各主成分与条目的相关性大小选择主成分分别由哪些指标决定。我们剔除了载荷<1的40个条目，构成31个条目的新量表，确定5 个主因子，分别是身体疼痛方面、活力方面、社会功能方面、身体活动方面以及精神健康方面。本研究对作者制订的QCP-CABG量表主要从信度和效度两方面分别进行评价分析。采用内部一致性系数对量表进行了信度检验。内部一致性即内部信度，反映了各条目间的相关程度，结果显示Cronbach’s α均> 0.70，说明该量表具有较好的内部一致性，具有较高的信度。5 个主因子共能解释总变异74.334 %，且各条目在相应因子上的载荷均>1，可认为该量表有较好的结构效度。将专用量表与普适性NHP量表的各维度进行了相关性分析，结果显示存在不同程度的相关性；NHP量表是当今国际上广泛应用的生命质量测量量表，从一定程度说明本专用量表具有可操作性。本研究制定的，针对CABG术后的生命质量评分量表，是国内首次报道的，适合我国这类患者的生命质量专用量表，信度和效度均佳，不但可用于术后疗效和预后评价，还有助于个体化治疗选择和心理辅导。不过，样本仍偏小，需要选用更大样本的研究进行检验和完善。

【参考文献】　　［1］Herlitz J,Brandrup WG,Caidahl K et al.Determinants for an impaired quality of life 10 years after coronary artery bypass surgery［J］.Int J Cardiol.2005,98(3):447-452.

　　［2］ Spertus JA,W inder JA,Dewhurst TA, et al. Development and evaluation of the Seattle angina questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease［J］. J Am Coll Cardiol, 1995, 25 (2) :333-341.

　　［3］Hlatky MA,Boineau RE,Higginbotham MB,et al.A brief self|administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index)［J］.Am J Cardiol,1989,64(10): 651-654.

　　［4］Stansfeld SA,Roberts R,Foot SP.Assessing the validity of the SF-36 general health survey［J］.Qual Life Res,1997,6:217.

　　［5］ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines［J］. Circulation. 2004,110(14):e340-437.

　　［6］Bernie J， O’ Brien, Martin JB，et al.Measuring the effectiveness of heart transplant programmes: quality of life data and their relationship to survival analysis［J］. J Chron Dis,1987,40(suppl 1): 137s-153s.