应用Amplatzer封堵器治疗膜周部室间隔缺损20例

　　作者：陈丽娟，李淑梅，张文琪，马力华，回长玲    作者单位：吉林大学第二医院心内科，吉林，长春 130041 　　【摘要】  目的：观察应用Amplatzer封堵器经导管介入治疗先天性心脏病膜周部室间隔缺损（PMVSD）的可行性、安全性和疗效。方法：采用Amplatzer封堵器治疗先天性心脏病膜部室间隔缺损20例患者，术前由经胸超声心动图确诊PMVSD，术中经左心室造影明确缺损位置、直径、在透视及超声心动图监视下经导管置入Amplatzer封堵器封堵PMVSD，术后3 d、3个月、6个月及1年分别行经胸超声心动图、心电图和X线检查。评价治疗效果。结果：20例VSD病人成功置入Amplatzer封堵器，透视及超声心动图显示即刻完全堵闭。术后出现溶血和三度房室传导阻滞各1例，对症治疗后消失。分别手术后3个月、6个月、1年随访，超声心动图示封堵器位置良好，19例完全闭合，仅1例残余分流，无严重并发症。结论：经导管置入Amplatzer封堵器治疗PMVSD是一种成功率高、并发症少、疗效可靠的介入方法。

　　【关键词】  心脏导管插入术；室间隔缺损；治疗结果

　　基金项目：吉林省科技发展计划项目［基金号20030420-02］

　　Close of perimembranous ventricular septal defect  by Amplatzer occluder in 20 patients

　　CHEN Lijuan,LI Shu　mei,ZHANG Wen　qi,MA Li　hua,HUI Chang　ling

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):561Abstract：Objective:To observe the feasibility,safety and therapeutic effect using the Amplatzer occluder to the perimembranous ventricular septal defect(PMVSD).Methods:The 20  PMVSD patients underwent transcatheter closure with the Amplatzer occluder.They were diagnosed  and identified the position and diameter of PMVSP by transthoracic echocardiography(TTE).During transcatheter closure with the Amplatzer occluder,they were monitored by  X-ray machine and  TTE.To evaluate the therapeutic effect,they were followed with TTE,electrocardiogram and X-ray.Results:All 20 cases patients with PMVSD were occluded with the Amplatzer successfully.There were one case of hemolysis and one case of third degree A-V block.They were cured by symptomatic treatment.The follow result showed that the occluder fixed well,complete close in 19 cases,only one case with reside shunt and no serious cardiac arrhythmias.Conclusion:The Amplatzer occluder closure is an effective and safety intervention with few complications.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,the Second Hospital of Jilin University,Changchun,Jilin,130041,China

　　Key words：Heart catheterization;Ventricular septal defect;Therapeutic result    　　膜周部室间隔缺损（perimembraneous ventricular septal defect,PMVSD）是一种常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病室间隔缺损（VSD）的75%。自1967年Postmann等[1]用导管法经股动脉置入海绵塞子成功堵闭动脉导管未闭（PDA）后，介入治疗先天性心脏病的研究成为非开胸手术治疗先天性心脏病的新技术，并广泛开展了PDA、房间隔缺损（ASD）的介入治疗。由于PMVSD特殊的解剖和复杂的毗邻结构，临床上曾应用Rashkind双伞型闭合器、弹簧圈封堵技术及Sideris纽扣式补片装置等介入治疗，但由于术后部分金属臂可发生折断、较大的输送鞘管不适合于儿童患者、较高的残余分流发生率、操作复杂、补片较易移位、较低的封堵成功率等问题，使临床上应用受限，未能广泛推广使用。自Amplatzer VSD封堵器问世以来，上述问题得到较好的解决［2］。我院自2004年6月至今应用Amplatzcr封堵器封堵PMVSD 20例，现就其疗效进行分析，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2004年6月～2006年1月住院PMVSD病例20例：男11例，女9例。平均年龄13岁。均经临床病史、体检、X线平片及经胸超声心动图（TTE）检查，诊断为PMVSD。术前患者均于胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅱ～Ⅴ级喷射性收缩期杂音，伴膜部瘤样膨出7例，X线平片显示肺血不同程度增多。

　　Amplatzer封堵器（美国AGA公司产），由镍钛记忆合金编织而成的网状结构，由有自膨胀特性的不对称双伞和连结双伞的“腰部”组成，内充3层聚酯片。传送系统由传送器、装载器和鞘管组成。

　　1.2  方法

　　操作过程：穿刺右股静脉和股动脉，经股动脉送猪尾导管至左心室，行主动脉、左室造影，观察PMVSD缺损部位与周围结构的关系，测量缺损直径，并据此选择封堵器型号，经股动脉送右冠状动脉造影导管至左室，在透视下使其头端经VSD缺损处入右室，送超滑导丝经导管进右室，并推送至肺动脉或上腔静脉，固定，然后由右侧股静脉，经端孔导管导入圈套器，到肺动脉或上腔静脉，然后圈套器套住肺动脉或上腔静脉的导丝，从右股静脉侧拉出体外，建立股静脉-右房-右室-室间隔缺损-左室-股动脉导丝轨道，由股静脉沿轨道送入传送鞘管进入左室，原则上选择的封堵器直径较缺损直径大2 mm，将封堵器安装于输送导丝上，透视，沿传送鞘将封堵器送至左室心尖，释放左室面伞，回撤传送鞘，释放伞的腰部和右室面伞，X线及超声监测并确定封堵器位置良好、未影响瓣膜活动，无或有微少量残余分流，并再行左心室造影，以明确封堵效果良好，并且不影响主动脉瓣膜功能，无左向右分流，最后释放封堵器与输送系统分离，撤出导管，结束操作。全部操作在肝素化下进行，术后静脉给予抗生素3 d，常规预防感染。

　　2  结  果

　　18例患者胸骨左缘收缩期杂音于术中封堵后即刻消失。本组术后出现1例三度房室室传导阻滞，考虑可能由于补片挤压室间隔房室结区或相对水肿压迫所致，静脉注射地塞米松、营养心肌、对症治疗，逐渐变为二度房室传导阻滞、一度房室传导阻滞，5 d后恢复窦性心律。出现溶血1例，由于少量残余分流造成封堵器对红细胞的机械性损害所致，应用地塞米松、碳酸氢钠碱化尿液、补液、营养心肌、对症治疗后2周血红蛋白尿消失。术后3 d，3个月、6个月、1年行超声心动图、心电图、X线平片检查进行随访。全部病例均获封堵成功，封堵器置入未影响乳头肌、腱索、主动脉瓣、三尖瓣功能，无封堵器脱落栓塞、主动脉瓣急性关闭不全等严重并发症，无急诊手术病例。3个月随访，TTE检查显示19例完全闭合，1例见残余分流。封堵术后TTE测左室舒张末期内径回缩。6例完成6个月随访，7例完成1年随访，封堵器在全部随访中位置良好，1例少量残余分流，均未见封堵器移位及再通，无血栓形成。

　　3  讨  论

　　随着介入心脏病学的飞速发展，先天性心脏病介入治疗的适应症不断扩大，治疗效果不断提高，避免了因外科手术全身麻醉、开胸、开心及体外循环等所致手术创伤及手术并发症，免除了患者及家长精神及心理痛苦。

　　VSD在先心病发病率中居首位，由于其特殊的解剖和复杂的毗邻结构，靠近主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构，缺损周围无足够的边缘可供封堵器附着，手术操作难度大，容易影响瓣膜的功能及发生高度房室传导阻滞等并发症，因此VSD的介入治疗国内外一直在探讨阶段。目前报道常见的并发症有：心律失常、房室传导阻滞、封堵器脱落、残余分流、主动脉瓣或三尖瓣的穿孔、关闭不全、血管损伤、血栓栓塞、机械性溶血、心壁穿孔和心脏压塞[3，4]。我们的体会是：掌握好适应症，术前全面身体检查，充分应用超声心动图认真筛选患者，术中选择合适的投照体位，准确测量VSD的大小，评估VSD的位置，选择合适的封堵器，操作规范，就可以尽量减少甚至避免并发症的发生。

　　Amplatzer封堵器生物相容性和内皮化程度良好，结构独特操作简便，双面伞可被多次打开或回收，手术操作者可完全控制封堵器。随着导管技术日趋成熟，国产VSD封堵器广泛应用，其费用也将大幅度降低，使得应用VSD封堵器治疗VSD的前景更加广阔。本次研究显示，应用VSD封堵器治疗膜部室间隔缺损是一种创伤小、完全、有效、可行的非手术方法，值得在临床上广泛推广应用。

【参考文献】　　[1]Takamiya M.Experience of consecutive 135 cases treated by Porstmarms method (plug closure of PDA)and present status of method in Japan[J].Radiol Diagn,1987,28:463-465.

　　[2]林明魁，林朝贵，陈建华，等.国产室间隔封堵器治疗膜部室间隔缺损的应用[J].心血管康复医学杂志，2005，14(6)：563.

　　[3]秦永文.室间隔缺损介入治疗的规范化探讨[J].介入放射学杂志，2004，2，189-201.

　　[4]肖永祺.应用Amplatzer法行室间隔缺损封堵的临应用[J].心血管病学进展，2006，27（2），312-314.