溶栓危险评分对急性心肌梗塞再灌注治疗患者的预后评价

　　作者：王涟，徐标，宋杰，张荣林，张静梅，施广飞    作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008 　　【摘要】  目的：探讨心肌梗塞溶栓治疗（TIMI）危险评分对接受再灌注治疗的ST段抬高心肌梗塞（STEMI）患者院内死亡的预测价值，能否在入院时筛选出急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术获益更大的高危患者。方法：应用TIMI危险评分对267例接受再灌注治疗的STEMI患者进行危险分层，分为低危组（TIMI评分0－4分）及高危组（TIMI评分≥5分），比较两组患者接受急诊PCI与溶栓治疗对院内死亡率的影响。结果：TIMI评分高危组院内死亡率显著高于低危组（14.4%∶2.8%，P=0.001），其中接受急诊PCI治疗的患者死亡率显著低于溶栓治疗的（9.2%∶26.3%，P=0.012）。而低危组患者接受急诊PCI术与溶栓治疗则死亡率无显著差异（2.2%∶3.9%，P=0.618）。结论：TIMI危险评分可作为简便易行的方法评估再灌注治疗STEMI患者的预后，并有助于选择再灌注治疗方案。

　　【关键词】  心肌梗塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；血栓溶解疗法

　　基金项目：江苏省科技厅重大项目“防治心脑血管疾病规范化诊治集成研究”资助（编号：BS2003003）。　　Predictive value of thrombolysis in myocardial infarction risk score in patients with ST-elevation myocardial infarction received reperfusion therapy

　　WANG Lian，XU Biao，SONG Jie，ZHANG Rong　lin,ZHANG Jing　mei,SHI Guang　fei

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):526

　　Abstract：Objective:To evaluate the prognostic value of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) risk score in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) received reperfusion therapy.Methods:The  267 patients with STEMI were divided into  low risk group (TIMI risk score of 0～4 ) or high risk group (TIMI risk  score of ≥5)  according TIMI risk score，and investigated the effect of primary percutaneous coronary intervention(PCI) versus thrombolysis on mortality in the two groups.Results:In|hospital mortality was significant higher in the high|risk group than that in the low|risk group (14.4%∶2.8%，P=0.001).In high|risk patients there was a significant reduction of mortality in primary PCI group than that in thrombolysis group  (9.2%∶26.3%,P=0.012). However in the low|risk group，there was no significant difference in mortality  between primary  PCI group and thrombolysis group (2.2%∶3.9%,P=0.618).Conclusion:The TIMI risk score can be easily applied for risk stratification at admission in patients with STEMI，and be beneficial in deciding reperfusion strategy.Author′s　address：Department of Cardiology，Nanjing Drum Tower Hospital,Affiliated to Medical College of Nanjing University，Nanjing,Jiangsu,210008，China

　　Key words：Myocardial infarction；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Thrombolytic therapy    　　近年来临床试验显示治疗ST段抬高性心肌梗塞（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）采用急诊经皮冠状动脉介入（PCI）疗法优于溶栓治疗，但目前溶栓治疗仍然是多数尤其是基层医院普遍应用的再灌注方法。研究表明对高危患者行急诊PCI术能较溶栓治疗进一步降低死亡率[1]。因此对STEMI患者进行早期危险评估，识别高危患者、选择恰当的再灌注治疗方案有重要的临床意义。TIMI危险评分方法[2]是基于大规模临床试验制定的床旁简易危险评分系统。多项试验证实了TIMI 危险评分对溶栓治疗的STEMI患者死亡危险有较好的预测价值[2～4]，并且也可以预测接受急诊PCI治疗的心梗患者预后[5，6]。本文旨在应用TIMI 危险评分对接受再灌注治疗（急诊PCI术或溶栓治疗）的STEMI患者进行危险分组及院内死亡风险评价，并探讨不同危险分层患者的再灌注治疗方法对死亡率的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2000年1月至2006年12月连续在我院接受再灌注治疗的STEMI患者，分为急诊PCI组和溶栓组。入选标准：(1)持续性胸痛≥30min，含服硝酸甘油不缓解；(2)相邻两个或以上导联ST 段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；(3)发病时间≤12 h。

　　1.2  TIMI 危险评分方法[6]

　　以8个重要的预测性临床变量为标准，相应分值如下：(1)年龄：65～74岁为2分，≥75 岁为3分；(2)入院时收缩压：＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) 3 分；(3)心率：＞100次/min 2分；(4)心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 2分；(5)前壁心肌梗塞 1分；(6)糖尿病、高血压或心绞痛病史1分；(7)性别：女性1分；(8)再灌注治疗时间＞4 h 1分。总评分值为0～14分，累积患者入院时分值，将患者分为两组：低危组0～4分，高危组≥5分。

　　1.3  溶栓治疗

　　接受溶栓治疗的有89名STEMI患者。81例患者接受静脉溶栓治疗：尿激酶150 万U静脉30 min滴入；8例予冠脉内行溶栓治疗：尿激酶20～50万U冠脉内注射。诊断STEMI时即嚼服阿司匹林300 mg，其余治疗按照急性心肌梗塞（AMI）的常规治疗进行。

　　1.4  急诊PCI治疗

　　患者在急诊室嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300～600 mg。常规穿刺右股动脉，置入7F动脉鞘。以Judkins 法行急诊左、右冠脉造影，以确定梗塞相关动脉（IRA），后以标准方法行急诊PCI术(包括经皮冠脉腔内血管成形术和/或支架术)。如伴有缓慢心律失常，则行临时起搏保护；对药物难以纠正的心源性休克患者，于对侧股动脉行主动脉内球囊反搏术(IABP)。

　　1.5  观察指标

　　比较两组患者一般临床资料及院内死亡率。

　　1.6  统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，以t检验进行两组资料间的显著性检验；计数资料应用x2检验进行显著性检验。统计分析应用SPSS 11.5 软件进行，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  患者一般临床资料

　　PCI组共178例，其中急诊PCI 174例，补救性PCI 4例。溶栓组89例。两组平均年龄、性别构成、冠心病危险因素、梗塞部位、心功能分级、发病－治疗时间等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者一般资料及临床特征见表1。表1  患者一般资料及临床特征（略）

　　2.2  TIMI危险评分对STEMI患者院内死亡率的评价

　　267例接受再灌注治疗的患者中，TIMI评分≤4分者142例，死亡率2.8%，5～8分者102例，死亡率11.8%，≥9分者23例，死亡率高达26.1%，三组之间院内死亡率有极显著性差异（P=0.000）。按TIMI评分将STEMI患者分为低危组（≤4分），和高危组（≥5分），从表2可以看出高危组死亡率显著高于低危组（14.4%∶2.8%，P=0.001）。在院内死亡的22例患者中，TIMI评分≥5分者有18例，占81.8%。提示TIMI评分值越高院内死亡风险越高，这也与国外报道一致。表2  TIMI危险分层与院内死亡率的关系（略）注：a与≤4分组比；b与5～8分组比;c与高危组比。

　　2.3  不同危险分层患者再灌注治疗方法对院内死亡率影响

　　从表3可以看出急诊PCI组院内总死亡率明显低于溶栓治疗组（5.6%∶13.5%，P=0.028）。在TIMI评分低危组（≤4分）中，急诊PCI组死亡率与溶栓组无差异（2.2%∶3.9%，P=0.618），均低于平均院内死亡率（8.2%）。但在高危组（≥5分）中，急诊PCI组死亡率显著低于与溶栓组（9.2%∶26.3%，P=0.012），提示在TIMI评分高危患者中急诊PCI降低死亡率优于溶栓治疗。表3  再灌注治疗方法对不同危险分层患者院内死亡率的影响（略）

　　3  讨  论

　　由于STEMI患者存在不同的临床特征，导致临床危险性与预后也不同，这对治疗决策产生一定的影响[7，8]。Kent等[1]对10个临床研究进行荟萃分析发现STEMI高危患者较低危患者更能从急诊PCI中获益，而不少接受溶栓治疗的患者处于相对低危风险，应用急诊PCI与溶栓治疗相比不能进一步降低死亡率。因此早期识别高危患者对指导治疗及判断预后有着极其重要的临床意义。

　　TIMI危险评分是基于心肌梗塞大规模临床试验［心肌梗塞溶栓治疗Ⅱ期（TIMIⅡ）研究］制定的，可以对溶栓治疗的STEMI患者30 d、6个月或1年的死亡危险进行有效、稳定地评估。此后，Morrow DA等[3]在美国全国心肌梗塞注册3（NRMI 3）中将TIMI评分应用于84 029例急性STEMI患者中，进一步证实了TIMI评分对总的心梗患者及接受再灌注治疗的STEMI患者均有重要的预后评估价值，并且对急诊介入治疗和溶栓治疗的患者预后预测能力相似（c统计值：0.80∶0.79）。

　　本研究观察267例接受再灌注治疗的STEMI患者，发现TIMI评分越高者，死亡风险越高，结果与国外大规模临床试验一致。参照Thune等[5]及TIMI研究小组的分组方法，我们采用TIMI评分≥5分作为高危患者，≤4分为低危组。结果发现危险分层与急诊介入治疗有显著关系。急诊PCI与溶栓治疗相比总体上显著降低了院内死亡率，但主要表现在高危组中应用急诊PCI术在降低死亡率上明显优于溶栓治疗，而在低危患者中两种再灌注方案死亡率无显著差异，提示TIMI评分高危的患者应优先选择急诊PCI治疗。

　　由于TIMI评分系统中的几个临床变量在患者入院时很容易获得，可作为简便易行的方法评估接受再灌注治疗STEMI患者的风险和预后。同时TIMI危险评分系统还可以快速筛选出能从急诊PCI治疗中更大获益的高危患者。这在缺乏急诊介入治疗条件的社区基层医院尤其重要，通过危险分层可以使高危患者优先转运实施急诊介入治疗。

【参考文献】　　[1]Kent DM，Schmid CH，Lau J，et al. Is primary angioplasty for some as good as primary angioplasty for all? ［J］.J Gen Intern Med，2002，17：887-894.

　　[2]Morrow DA，Antaman EM，Charlesworth A，et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction： a convenient，bedside，clinical score for risk assessment at presentation： an intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early Ⅱtrial substudy［J］. Circulation，2000，102：2031-2037.

　　[3]Morrow DA，Antaman EM，Parsons L，et al.Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3［J］. JAMA，2001，286：156-1359.

　　[4]杨 波，张恒义，张 明.急性心肌梗塞溶栓后早期介入治疗的疗效[J].心血管康复医学杂志，2005，14(3)：230.

　　[5]Thune JJ，Hoefsten DE，Lindholm MG，et al. Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty［J］. Circulation，2005，112：2017-2021.

　　[6]赵明中，胡大一，李文恒，等.危险评分对急性心肌梗死急诊介入干预患者远期预后的评价［J］.中华内科杂志，2004，43：584-587.

　　[7]Becker RC，Burns M，Gore JM，et al. Early assessment and in|hospital management of patients with acute myocardial infarction at increased risk for adverse outcomes： a nationwide perspective of current clinical practice.The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants［J］. Am Heart J，1998，135：786-796.

　　[8]陈炳汀，陈良龙.ST段抬高急性心肌梗塞12导联心电图变化对心功能的预测[J].心血管康复医学杂志，2005，14(6)：537-539.

　　[9]Karmpaliotis D，Turakhia MP，Kirtane A，et al. Sequential risk stratification using TIMI risk score and TIMI flow grade among patients treated with fibrinolytic therapy for ST-segment elevation acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol，2004，94：1113-1117.