高血压患者心脏变时性功能不良及其意义

作者：李波，纳志英，尹琳，张麟，韩雪    作者单位：昆明医学院第二附属医院心功能科,云南 昆明 650101 　　【摘要】  目的：探讨原发性高血压（EH）患者心脏变时性功能不良（CI）及其意义。方法：随机选择EH患者60例，行活动平板运动试验, 记录心率、血压变化，运动时间（time）、代谢当量（METs）；计算2级运动的心率变时性反应指数（CRI 2）、最大心率收缩压二项乘积（RPP）和心肌耗氧量（MV·O2）并与正常对照组40例比较。结果：EH组峰值心率及心率上升幅度小于对照组（148.75±11.81 )∶(154.27±12.05)次/min，(67.44±13.37)∶(74.12±14.43）次/min，P＜0.05；CRI 2低于对照组（0.94±0.22)∶(1.03±0.15），P＜0.05；EH组CI的人数共29例（48.33%）明显多于对照组7例 (17.5%)，P＜0.005，其中CRI 2＜0.8的人数20例（33.33%），CRI 2＞1.3的人数9例（15%），对照组为6例(15%)、1例(2.5%)，两组间有显著性差异P＜0.05；表明EH组存在CI；EH组运动时间（time）缩短（8.78±1.87)∶(9.77±1.88）min，P＜0.05；运动贮量（METs）降低 （9.21±1.39)∶(9.82±1.48），P＜0.05；而RPP，MV·O2分别高于对照组［（26484.64±3573.49)∶(24118.39±3060.76），（30.78±5.0)∶(27.47±4.23）ml/kg·min，P＜0.001］。结论：EH患者存在CI，提示有心脏自主神经损害, 临床应引起重视。

　　【关键词】  高血压;运动试验;心率

　　Value of chronotropic incompetence of heart in patients with essential hypertension

　　LI Bo,NA Zhi　ying;YIN Lin, ZHANG Lin,HAN Xue

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):548Abstract：Objective:To investigate the value of chronotropic incompetence（CI） of heart  in patients with essential hypertension(EH). Methods:Patients with EH and normal controls referred to perform treadmill exercise test. Heart rate， systolic blood pressure,exercise time and  METs were recorded and analyzed. Chronotropic response index(CRI)，maximum double product (RPP) and myocardial oxygen consumption(MV·O2) were calculated and compared.Results:The 60 EH patients  had heart rate blunted response:between EH group and cotrol group the peak heart rate(HR) was (148.75±11.81)∶(154.27±12.05) beats/min,the ascend amplitude of HR was (67.44±13.37)∶(74.12±14.43) beats/min respectively,P＜0.05;the  CRI 2 was (0.94±0.22)∶(1.03±0.15), P＜0.05;and the chronotropic incompetence respectively occupied  29 cases（48.33%）,7 cases(17.5%)，P＜0.005.The RPP and MV·O2 were significantly higher in EH group compared with those of  controls［（26484.64±3573.49)∶(24118.39±3060.76), (30.78±5.0)∶(27.47±4.23）ml/kg·min respectively,P＜0.001］. Conclusion:Chronotropic incompetence is common in EH patients, which may be reflect the impairment of cardiac autonomic nervous system regulation. CI must be emphasized in high blood pressure treatment.

　　Author′s　address：Department of Cardiac Function, the Second Affiliated Hospital, Kunming Medical College, Kunming, Yunnan, 650101,China

　　Key words：Hypertension; Exercise test；Heart rate    　　变时性功能是指人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够随机体代谢需要的增加而适当增加的功能。当心率对机体代谢需要发生了不适当性变化称为心脏变时性不良（chronotropic incompetence，CI）。国内对原发性高血压（essential hypertension, EH）患者的CI报道较少，故本研究对此加以探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  　　随机选择2004年1月至2006年5月在我院住院确诊为EH，行活动平板运动试验资料齐全的EH患者60例，其中男32例，女28例，年龄42～72，平均（55.69±8.05）岁。所有患者均符合1998年WHO/ISH高血压治疗指南中EH的诊断标准，选择相匹配的对照组40例,其中男23例，女17例；年龄44～74，平均（55.48±8.94）岁, 经病史、体检、胸片、心电图及实验室等检查无高血压及其它心脏疾病。所有患者试验前3天停用β受体阻滞剂。

　　1.2  方法

　　采用Marquette MAX-1活动平板，行Bruce运动方案，少部分年龄＞70岁患者采用改良Bruce运动方案，达到最大预计心率的85%以上为目标心率。记录静息时心电图、血压，运动中心率及血压变化，运动时间（time）、代谢当量（METs），监测血压、心率至运动后8 min。采用袖带法人工测定肱动脉血压, 运动中一般每级负荷的第2 min测血压，最高收缩压（SBP ）一般在运动量最大时或运动停止的即刻测得。计算     变时性指数（chronotropic response index，CRI）：对运动超过Bruce 2级1.5 min以上或运动代谢当量＞7.0METs的患者，计算2级运动的心率变时性反应指数（chronotropic response index at stage 2,CRI 2）；②二项乘积（rate|pressure prduct, RPP）；③心肌耗氧量（myocardial oxygen consumption，MVO2）。    　　计算方法：CRI 2=2级运动所用心率储备百分数（%HRR2used）/2级运动所用代谢储备百分数（%MR2used）; %HRR2used=（2级末心率-静息心率）/（ 年龄预测心率-静息心率）×100%; %MR2used=（2级运动的METs-静息时METs）/（ 峰值运动METs-静息时METs）×100%; 正常值范围为0.8～1.3，当变时性指数＜0.8时为变时性功能不全，＞1.3时为变时性功能过度[1] ； ②MV·O2=(0.14×二项乘积/100-6.3)[2]。

　　1.3  统计学处理        　　采用SPSS 10.0版进行数据统计处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验；P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　两组患者运动中各项参数的比较见表1。EH组峰值心率、心率上升幅度及CRI 2低于对照组，P＜0.05；CI的人数明显多于对照组(48.33%∶17.5%)，P＜0.005，其中CRI 2＜0.8的人数20例（33.33%），变时性功能过度（CRI 2＞1.3）的人数9例（15%），较对照组显著增加，P＜0.05。EH组运动时间缩短、METs降低，P＜0.05；两组SBP上升幅度无显著性差异（P＞0.05），但EH组的静息SBP、亚极量负荷峰值SBP明显高于对照组，P＜0.001，且RPP、MV·O2高于对照组（P＜0.001）。表1  两组患者运动中各项参数的比较（略）注：两组比较△P<0.05，△△P<0.005，△△△P＜0.001。英文缩写注释见正文方法1.2。*指亚极量负荷时的峰值。

　　3  讨  论

　　自主神经在血压的生理调节中起着重要的作用，同时自主神经也参与了高血压的发病过程。目前有关EH与心率变异性的大量研究[3～5]证明：EH患者有明显的自主神经功能紊乱，表现为迷走神经功能减退，交感神经兴奋性增高。变时性功能是心脏的重要功能，也是评价心脏植物神经功能的重要指标[1]。国内对EH患者的变时性不良（CI）报道甚少，故本研究对此加以探讨。   　　自主神经的变时性作用需采用运动试验来评价。运动时心率的改变受年龄、性别、机体情况、自主神经反应及压力感受器反射等多种因素的影响，其中自主神经反应起着主要的作用，由此可推测运动时的变时性改变反应心脏自主神经的功能，CI提示心脏自主神经的损害。CI的判断指标有：（1）能否达到极量运动预计心率的85%；（2）运动结束后心率下降值；（3）CRI：能较好反映变时性功能的指标[1]。本研究EH组CRI 2降低，CI人数明显多于对照组，且变时性反应不全CRI 2＜0.8及变时性反应过度CRI 2＞1.3的人数比对照组明显增多，心率上升幅度减小，运动时间缩短，运动耐量降低，表明EH组存在CI的改变。与文献报道[5]CI患者心率变异性显著下降，提示自主神经功能的损害与变时性不良发生有关一致。

　　本组变时性反应过度CRI 2＞1.3的人数EH组有9例，明显多于对照组（P＜0.05），此9例患者在运动中心率上升较快，至运动中第2级末时的心率超即过亚级量心率，为预测最高心率的94%～106%，峰值心率明显超过预测最高心率的100%（为104%～117%）。这可能与EH患者血液中儿茶酚胺水平升高及肾素-血管紧张素激活使交感神经张力增高，心脏对交感神经调节的高敏状态有关[6]。临床上类似病例并非少见，对这部分患者终止运动的标准和结果评价不能仅以心率是否达到预测的最高心率来判断，而应当结合运动时间、运动耐量等因素综合考虑，在选择药物降压治疗时，应酌情考虑选择β受体阻滞剂。吴凡[7]等研究提出美多洛尔在降压的同时可明显抑制交感神经的活性，改善高血压患者自主神经功能的紊乱，长期服用β受体阻滞剂可降低猝死发生率，可能与其对心率变异性的调整有关。

　　健康人对动态运动的反应是随着负荷量和代谢的增加而出现心输出量增加，SBP上升； SBP的上升和负荷功率、耗氧量（V·O2）的增加一般成线性关系，大约是每升高1MET，SBP升高8～12 mmHg。RPP是心肌耗氧量的间接代表，正常值为25 000～40 000，心肌耗氧量主要与室壁张力及心率有关。高血压患者运动中随着运动负荷的上升，心率加快，血压上升，二项乘积增加，导致心肌张力增加，明显加大心肌耗氧量。本研究EH组RPP及MV·O2明显增加即为证明[8]。

    心电图运动平板试验评价心脏的变时性功能是一种经济方便、可靠性高、重复性好的检测方法，在国外已有一定的研究，但在国内研究尚少。本研究通过对EH患者进行运动试验证明高血压患者存在变时性功能不良，从另一方面说明存在自主神经功能紊乱，有助于临床应用。

【参考文献】　　[1]Laure MS, Okin PM, Larson MG,et al. Impaired heart rate response to graded exercise. Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham heart study[J]. Circulation.,1996,93(8):1520-1526.

　　[2]王茂斌.运动负荷试验[M].见：王茂斌，曲 镭. 心脏疾病的康复医疗学.北京：人民卫生出版社，2000：71.

　　[3]李 波，纳志英，徐 章，等.运用时域、频域法分析高血压病的心率变异性[J]. 昆明医学院学报，1998，19（1B）：172-174.

　　[4]王美丽，郑良荣.原发性高血压患者心率变异性分析[J].中国老年学杂志，2006，26（5）：609-611.

　　[5]孙芸芸，胡锦生，薛 凌，等.原发性高血压患者血压与心率变异性的关系探讨[J].心血管康复医学杂志，2004，13(3)：212-213.

　　[6]郭继鸿. 心脏的变时性[J].临床心电学杂志，2003，12（4）267-276.

　　[7]吴 凡，陈玉英，张善同. 三种降压药物对高血压患者自主神经功能紊乱影响的比较[J]. 泰山医学院学报，2000，21（2）：86-89.

　　[8]刘江生，刘 楠，杨菊贤，等. 心脏负荷试验[M].见：刘江生. 康复心脏病学. 北京：中国科学技术出版社，1996：121.