动态血压均值及动态脉压对高血压早期肾损害的预测

作者：郭皓，王玮，田青，翟彪，胡大春    作者单位：昆明市第一人民医院心内科，昆明 650011 　　【摘要】  目的：探讨动态血压均值及动态脉压对原发性高血压患者早期肾损害的预测价值。方法：原发性高血压患者125例按24小时动态脉压（24hPP）分为四组：Ⅰ组：≤40mmHg、Ⅱ组：41～55mmHg、Ⅲ组：56～70 mmHg、Ⅳ组：＞70mmHg。测量24 h平均收缩压（24hSBP）、24h平均舒张压（24hDBP）、24 hPP及尿微量白蛋白（MAN）。比较各组的MAN检测值及其阳性率。行24hSBP、24hDBP。24hPP与MAN的关回归分析。结果：24hSBP、24hPP与MAN呈正相关（r＝0.78、0.79，P<0.05），24hDBP与MAN呈负相关（r=-0.64，P<0.05）。进一步建立一元线性回归方程，得出与早期肾损害对应的24hSBP、24hDBP及24hPP值分别为150mmHg、91mmHg、58mmHg。结论：动态血压均值及动态脉压可作为高血压患者早期肾损害的预测指标。

　　【关键词】  高血压；血压；肾

　　Value of 24 h mean blood pressure and pulse pressure in perdicting early renal impairment in essential hypertension patients

　　GUO Hao, WANG Wei, TlAN Qing, ZHAI Biao,HU Da　chun

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):556

　　Abstract：Objective:To investigate the predict value of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure in early renal impairment in  patients with essential hypertension(EH).Methods:The l25 EH patients were divided into four groups on the basis of the 24 h mean pulse pressure (24hPP):group Ⅰ(≤40mmHg), groupⅡ (41～55mmHg), groupⅢ(56～70 mmHg ), groupⅣ(>70mmHg).The data was col1ected and studied, which includes 24 h mean systolic blood pressure (24hSBP)、24 h mean diastolic blood pressure (24hDBP) 、 24hPP of ABPM and  microalbuminuria (MAN). The MAN and its positive rate in each group were compared respectively.Correlation among 24hSBP,24hDBP,24hPP and MAN was analyzed.Results:The MAN was positively correlated with   24hSBP   and   24hPP （r＝0.78、0.79，P<0.05）and   negatively   correlated   with 24hDBP（r=-0.64，P<0.05）.The  24hSBP 150mmHg,24hDBP 91mmHg,24hPP 58mmHg were corresponded with early renal impairment according with  single equation of linear regression.Conclusion:The 24hSBP,24hSBP and 24hPP can be considered as predict  indexes of  hypertensive renal impairment.

　　Author′s　address： Department of Cardiology,The first People's Hospital of Kunming,Kunming，Yunnan，65001l,China

　　Key words：Hypertension;Blood pressure,mobile;Kidney    　　肾损害是原发性高血压的严重并发症之一[1]，两者关系密切，互为因果，常形成恶性循环。动态血压监测（ABPM）在推测心血管危险性的预后方面明显优于偶测血压，其中尤以动态血压均值、昼夜节律紊乱等指标最有意义[2]。目前尿微量蛋白检测己被公认为诊断早期肾损害的灵敏指标[3，4]。本研究通过分析动态血压均值及动态脉压与尿微量白蛋白的相关性，以探索预测高血压性早期肾损害的客观指标。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2003年6月至2004年10月在我院心内科住院的原发性高血压（EH）患者125例，男58例，女67例，平均年龄（61.6±4.6）岁，均符合1999年WHO/ISH高血压治疗指南的EH诊断标准，病程均不超过10年；尿常规检查尿蛋白均为阴性；入院时未服用降压药或者己经停药两周以上。排除：继发性高血压、肝肾功能不全、泌尿道炎症、糖尿病、痛风等影响尿蛋白排泄的疾病以及甲状腺功能亢进、重度贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等影响脉压的疾病。

　　1.2  方法

　　1.2.1  根据动态血压测量的结果，125例受试者按24 h动态脉压（24hPP）被分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，即Ⅰ组为 24hPP≤40mmHg（n＝30）、Ⅱ组为 24hPP41～55mmHg（n=30）、Ⅲ组为 24hPP 56～70 mmHg（n＝34）、Ⅳ组为 24hPP＞70mmHg（n＝31）。

　　1.2.2  动态血压测量：采用美国Spacelabs-90207型无创性携带式动态血压监测仪。受试者于早晨 8∶00～9∶00开始行ABPM检查，袖带固定遵照血压测量标准中规定的方法。白昼测量时间间隔为20 min(6∶01～23∶00为白昼）， 夜间测量时间间隔为30 min（23∶01～6∶00为夜间），24 h血压检测次数应≥60次。有效血压读数标准为：收缩压70～260mmHg，舒张压40～150mmHg，脉压20～150mmHg。测试的有效血压读数应达到监测次数的   80％以上，24hPP=4 h平均收缩压（24hSBP)-24 h平均舒张压（24hDBP)。

　　1.2.3  尿微量白蛋白（MAN）检测：取受试者入院后第一次中段晨尿5 ml，送化验室，采用免疫比浊法测定MAN值，试剂盒由日本和光纯药工业株式会社提供，同时应用碱性苦味酸法测定尿液中肌酐（Cr）含量进行校正，Cr试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供，经联机电脑处理自动求出结果，以MAN/Cr（mg/gCr）表示。测定均在日本Olympus AU600全自动生化分析仪上进行，质控合格。

　　1.3  统计学处理

　　采用SPSS 11.0统计软件，结果以均数±标准差(±s)表示。计量资料采用q检验、计数资料采用卡方检验，指标间相关性用直线相关分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  一般资料

　　四组之间的年龄、性别、体重指数与入院化验的血糖、血脂、血清白蛋白、血清肌酐比较无显著性差异（P>0.05），见表1。表1  四组高血压病例的临床资料(略)

　　2.2  动态血压均值及动态脉压与MAN及MAN阳性率的测量结果    　　见表2。24hPP逐渐增大，24hSBP逐渐增大，而24hDBP逐渐减小，总体及各组间有显著性差异（P<0.05)。Ⅰ组与Ⅱ组的MAN及MAN阳性率差异无显著性（P>0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组随 24hPP的增高，MAN及MAN阳性率均依次明显增高，各组间差异有显著性（P<0.05）。表2  高血压各组间动态血压均值及动态脉压与尿微量白蛋白（MAN）及MAN阳性率的比较(略)注：MAN与MAN阳性率:Ⅰ、Ⅱ组间无显著差异（P>0.05），Ⅱ组与Ⅲ组，Ⅲ组与Ⅳ组间有显著性差异（P<0.05）。

　　2.3  动态血压均值及动态脉压与尿MAN的相关性分析

　　分别以24hSBP、24hDBP、24hPP为自变量，以MAN为因变量行相关分析。结果：24hSBP、24hPP与MAN呈正相关（r分别为0.78、0.79，P<0.05）。24hDBP与MAN呈负相关（r为-0.64，P<0.05）。进一步建立一元线性回归方程：24hSBP＝130.08+0.73×MAN；24hDBP＝ 121.62-1.13×MAN；24hPP＝25.77+1.20×MAN。将MAN的正常高限值27.2mg／gCr代入回归方程，结果出现与早期肾损害对应的24hSBP、DBP及PP值分别为150mmHg、91mmHg、58mmHg。

　　3  讨  论

　　研究表明，28％终末期肾病与高血压有关[5]，因此早期发现和干预高血压性压肾损害具有重要意义。目前具有早期诊断价值的方法是微量蛋白尿的检测，微量蛋白尿是指尿微量蛋白的排出超过正常范围，但仍明显低于常规实验室检测方法所能测定尿蛋白质的最低限。本研究将MAN排出量大于27.2mg/gCr，但尿常规检查尿蛋白为阴性的尿液定为微量蛋白尿。MAN分子量为69kD，分子直径为3.6nm，等电点为4.9，带负电荷。MAN在尿中含量增加，意味着肾小球滤过膜屏障损伤，而此阶段血清Cr及肾小球滤过率均在正常范围，故微量蛋白尿可作为早期肾脏受损程度的重要观测指标。    　　本研究结果显示Ⅰ组与Ⅱ组的MAN及MAN阳性率差异无显著性（P＞0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组随 24hPP的增高，MAN及MAN阳性率均依次明显增高，各组间差异有显著性（P<0.05)。 进一步行相关分析显示了24hPP、24hSBP与MAN排出量呈正相关。24hDBP与MAN排出量呈负相关。24hSBP、24hPP增高引起MAN增高的机制尚未完全明了。目前认为肾小球滤过屏障的完整性的破坏，是形成蛋白成份超滤液的基础，当24hSBP、24hPP增高时引起动脉血流搏动性增加并在剪切力方向产生震荡，使循环系统机械应力增大，前向与返向血流发生紊乱，这些因素都可能导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤，从而加速肾血管甚至肾小球的损害。有研究表明高血压病患者MAN和内皮损伤标记物-血浆血管性血友病因子（vWF）的水平显著相关[6]。此外，当SBP或PP增高时，一方面，患者的肾入球小动脉多发生保护性收缩，引起肾血流量减少，而为了维持正常的肾灌注，往往同时又伴有肾出球小动脉收缩，当这种代偿收缩过度时，就可能造成肾小球内高压力、高灌注性损伤；另一方面，肾血管硬化造成小叶间动脉及入球小动脉自身调节能力降低，导致肾小球毛细血管丛和系膜区直接暴露于异常升高的动脉压下，也可引起肾小球滤过膜高压力、高灌注性损伤，使血浆白蛋白漏出，致MAN增加。24hDBP与MAN呈负相关，考虑与舒张压降低、肾灌注不足有关[7]。

　　综上所述，原发性高血压患者动态血压均值及动态脉压值可作为高血压患者早期肾损害的检测评价指标，对早期肾损害具有预测价值。24hSBP＞150mmHg。24hDBP<91mmHg或  24hPP＞58mmHg时，易出现高血压病性肾损害。

【参考文献】　　[1]Ruilope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension[J].J Am Soc Nephrol，2002，13（3）：165-168.

　　[2]罗素新，陈运贞.动态血压监测在评价高血压病靶器官损害中的预测价值[J].心血管病学进展，1998，（2）：69-73.

　　[3]Segura J, Ruilope LM, Rodicio JL. Microalbuminuria[J]. Clin Exp Hypertens,2004,26(7-8); 701-707.

　　[4]范树元，曹典象.尿微量蛋白检测对老年高血压病损害的早期诊断价值[J].心血管康复医学杂志，2002，11(1)：27-28.

　　[5]Rodendanz AR. Hypertension and chronic renal insufficiency[J]. Acta Med Austriaca, 2001,28(3):66-69.

　　[6]Hlubocka Z, Umnerova V,Heller S, et al. Is mild essential hypertension without obvious organ complications and risk factors associated with increased levels of circulating markers of endothelial dysfunction? Effect of ACE inhibitor therapy[J]. Vnitr Lek, 2002,48(8):7l8-723.

　　[7]张维忠.高血压与大动脉功能[J].中华内科杂志，2000，39（5）；355-356.