膈肌折叠在先天性心脏病术后膈肌麻痹中的应用
发表时间：2010-03-10 浏览次数：595次
作者：李胜利，王 旭，贺 彦，刘迎龙，李守军，闫 军 作者单位：中国医学科学院阜外心血管病医院小儿心脏中心，北京市 100037 【摘要】 目的：总结膈肌折叠在先心病术后膈肌麻痹患儿中应用的临床经验，评价其有效性。方法：2007年6月至2008年6月，8例先心病患儿发生膈肌麻痹，不能脱离呼吸机辅助或是脱机后有严重呼吸困难，行膈肌折叠术。结果：经膈肌折叠后，所有患儿均顺利脱离呼吸机辅助，治愈出院。结论： 6个月的先心病患儿术后发生膈肌麻痹时，常常难以顺利脱离呼吸机；膈肌折叠是非常安全、简便的治疗手段。
【关键词】 心脏缺损，先天性；呼吸麻痹；胸外科手术
Diaphragm plication in the treatment of diaphragm paralysis in children after heart surgery/ LI Sheng|li，WANG Xu，HE Yan，LIU Ying|long，LI Shou|jun，YAN Jun//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009，18（2）:160
Abstract：Objective:To evaluate the diaphragm plication in the treatment of diaphragm paralysis in children after heart surgery.Methods:From June 2006 to June 2008，8 cases of diaphragm paralysis after heart surgery were treated by diaphragm plication.Results:The diaphragm plication was applied to these infants at 17 to 30 days after open heart surgery (average 24 days).No case died in this group.All infants were recovered.Conclusion:It is necessary to apply diaphragm plication in young children less than 6 months if there is no sign of recovery for 3 to 4 weeks.Diaphragm plication is a safe，effective method to treat the diaphragm paralysis.
Author′s address：Department of Surgery，Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing,100037，China
Key words：Heart defect,congenital；Respiratory paralysis；Chest surgery
膈肌麻痹属于先天性心脏病术后较为严重的并发症，一旦发生，处理起来比较棘手，轻者，短时间难以脱离呼吸机辅助，严重的，无法脱离呼吸机。即使成功脱离呼吸机的，也存在呼吸功能储备下降，易发生肺部感染。目前，先天性心脏病术后膈肌麻痹的问题已经逐渐引起人们的关注。
1 资料与方法
2007年6月至2008年6月，阜外心血管病医院小儿心脏中心共行心脏手术1 957例，术后膈肌麻痹11例。在行膈肌折叠的8例病人中，男6例，女2例，年龄，4 d至6月，平均（3±2.5）月，体重3.8～6.4，平均（4.9±1.2）kg；其中心上型完全型肺静脉畸形引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC），大动脉转位(transposition of great arteries,TGA），右室双出口(double outlet right ventricle,DORV），Tausing|bing畸形，TGA合并主动脉弓狭窄，室间隔缺损(VSD）合并动脉导管未闭(PDA）,主动脉缩窄( COA）,右室双腔心( DCRV），VSD各1例，TOF （法洛氏四联症，Tetralogy of Fallot）2例，共计8例。 所有病例均行体外循环下根治术，大部分取正中胸骨正中切口，合并主动脉弓缩窄的病例同时行胸部左后外侧切口，阻断时间113～220，平均（148±45）min，体外160～285，平均（221±46）min。膈肌麻痹中，左侧6例，右侧1例，双侧1例。7例表现为不能脱离呼吸机辅助，1例表现为脱机后严重的呼吸困难，患侧膈肌抬高3至4个肋间，脱机透视或床旁超声提示膈肌活动减弱、不活动或是矛盾运动。有3例患儿合并患侧肺不张。
膈肌折叠术在气管插管，全麻下进行，侧卧位，患侧在上，取左胸后外侧切口或腋下综切口，经第6或7肋间进胸；术中见病变的膈肌松弛，薄弱；对于膈肌，可以切除松弛的部分、或是直接折叠后予以缝合。
2 结 果
所有病例在膈肌折叠术后，胸片提示膈肌下降至正常位置，之后顺利脱离呼吸机辅助，无死亡病例。膈肌折叠平均在术后17～30，平均（24±6）d进行。膈肌折叠后平均脱离呼吸机辅助时间1～17，平均（7±6） d。其中4例行气管切开。此组病例中，呼吸机辅助最长的为一例法洛氏四联症患儿，为双侧膈肌麻痹，分别于术后第5 d，第14 d行左，右侧膈肌折叠，术后反复脱机不能，气管切开，至术后50多天才完全脱离呼吸机辅助。
8例病人中有6例得到随访，平均2至11月，除一例双侧膈肌折叠患儿反复发生肺部感染，其他患儿呼吸功能基本正常，所有随访患儿心功能I级。
3 讨 论
膈肌麻痹的原因:膈肌的麻痹与膈神经的损伤有关，比如牵拉伤，电刀灼伤，冰屑冻伤，一般左侧多见[1,2]。本组病人大部分为复杂型先天性心脏病人，可能与术中游离较多，手术时间长，容易损伤膈神经有关。
膈肌麻痹的诊断:胸片可见损伤侧膈肌抬高，确诊可行超声检查以及X线透视，表现为膈肌运动减弱、消失、甚至矛盾。临床表现主要为，呼吸机条件低但撤离呼吸机困难，或脱机后严重呼吸困难。由于超声可以床边进行，并且具有无创，简便，经济，易于重复检查的优点，目前成为膈肌麻痹的首选检查方法[3] 。
膈肌麻痹的处理：11例患儿中行膈肌折叠的患儿年龄都小于6个月，3例未行膈肌折叠的患儿年龄均在3岁以上。膈肌麻痹对小龄儿的影响大，婴幼儿肋间肌肌力弱，肋骨呈水平位，从而使胸廓抬高受限；婴幼儿因支气管内径小，气管阻力高及易被支气管分泌物阻塞，故呼吸储备较成人少。所以婴幼儿患者难以耐受膈肌麻痹，易出现呼吸衰竭。如果观察2至3周时间，膈肌功能不能恢复或难以恢复的，需积极行膈肌折叠。膈肌折叠通过改变膈肌位置，使其处于张力曲线的有力位置，增加膈肌作为压力泵的能力，可增强呼吸功能。长期呼吸机辅助有许多负面影响，比如感染，呼吸机相关肺炎，不利于护理及喂养，增加费用等。膈肌折叠简单，有效，值得推广[4] 。
年龄大的患儿，其他呼吸肌代偿良好，呼吸困难者可暂用呼吸机辅助，观察一段时间，多能顺利脱离呼吸机。
此组病例，绝大部分为复杂先天性心脏病患儿，手术时间长，局部分离广范，容易损伤膈神经，因此术中熟悉解剖，注意保护膈神经，避免游离解剖膈神经显得非常重要。有文献报道[5]，膈肌麻痹可能与术中心包腔放置冰屑降温，冻伤膈神经有关，因此术中局部降温应用冰屑也需要引起注意。
【参考文献】[1]Tonz M，von Segesser LK，Mihaljevic T，et al.Clinical implications of phrenic nerve injury after pediatric cardiac surgery［J］.J Pediatr Surg，1996，31:1265-1267.
[2]Mfatato A，Villagra F,de Leon JP，et al.Phrenic nerve palsy following pediatric surgery：Role of diaphragmatic placation［J］.J Cardiovasc Surg，1988，29：606-609.
[3]Dorffner R，Eibenberger K，Youssefzadeh S，et al.The value of sonography in the intensive care unit for the diagnosis of diaphragmatic paralysis[J].Rofo，1998，169( 3 )：I 274-277.
[4]Tonz M，von Segesser LK，Mihaljevic T，et al.Clinical implications of phrenic nerve injury after pediatric cardiac surgery［J］.J Pediatr Surg，1996，31：1265-1267.
[5]Abad P，Lloret J，Martinez L,et al.Diaphragmatic paralysis pathology at the reach of the pediatric surgeon［J］.Cir Pediatr，2001，1 4(1)I 21-24.
