主动脉窦瘤的诊断及治疗

作者：冯致余，马增山，马胜军，董铭峰，柴守栋，唐培哲    作者单位：聊城市人民医院心外科，山东 聊城 252000       【摘要】  目的：探讨主动脉窦瘤的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2000年2月～2007年12月在我院诊治的28例主动脉窦瘤的临床资料。全部患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术，心肌保护采用经升主动脉根部顺行灌注或切开后经冠状动脉开口直接灌注冷血停跳液。右房切口4例，右室流出道切口9例，经主动脉直接缝合破口后再经心腔切口补片加强窦壁 15例。其中 12例同期行主动脉瓣置换术。结果：本组患者无手术死亡，术后因活动性出血二次开胸止血1例，切口感染1例，经换药处理治愈出院。随访3个月～5年，所有病人都自觉症状消失，心功能明显改善，能从事正常工作或一般体力劳动，无抗凝意外事件发生。结论：术前正确的诊断、术中选择恰当的手术方式是成功治疗主动脉窦瘤的关键因素。

      【关键词】  主动脉窦；诊断；治疗Di

      Diagnosis and treatment of aneurysm of sinus of Valsalva/FENG Zhi|yu,MA Zeng|shan,MA Sheng|jun,DONG Ming|feng,CAI Shou|dong,TANG Pei|zhe//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009，18（2）:158

      Abstract：Objective:To explore the diagnosis and treatment of aneurysm of sinus of  Valsalva.Methods:A retrospective study was taken to review 28 patients:who underwent aneurysm of sinus of Valsalva repair from  february 2000 to december 2007 in our hospital. All patients underwent procedure under standard cardiopulmonary bypass techniques. The cold blood cardioplegic solution was used and by antegrade perfusion through aortic root or direct perfusion through coronary  incision. Right atriotomy was used in 4 cases,and right ventricular outfow tract incision in  9 cases. Other 15 cases were sutured directly by aortotomy and then aneurysm wall was strengthened through heart chamber incision with patch.Concomitant aortic valve replacement was performed  in 12 patients.Results:There was no hospital death among these patients. 1 case was reoperated for active bleeding.Incisional infection  happened in 1 case and was cured. Followed up for three months to five years, all patients felt well  and could afford normal work.No anticoagulant accident occurred.Conclusion:Correct preoperative diagnosis and proper operative mode are the key factors for successfully  repair of aneurysm of sinus of Valsalva.

      Author′s　address：Department of Surgery,People′s Hospital of Liaocheng,Liaocheng,Shandong,252000

      Key words：Sinus of Valsalva;Diagnosis;Treatment

      主动脉窦瘤是一种少见的先天性心脏病，我院2000年2月至2007年12月共收治本病患者28例，现报告如下。

      1  资料与方法

      1.1  一般资料

      本组患者共28例，其中男 19例，女9例，年龄20～48岁，体重52～78 kg。所有患者均表现为活动后心慌、气短，其中急性发病23例，缓慢发病5例，17例在发病前有剧烈体力活动史。本组患者中有2例自幼发现心脏杂音，但限于各种原因未就诊。20例心前区可闻及典型舒张期为主的连续性杂音，余8例只能听到收缩期杂音。所有患者均经心脏超声诊断：主动脉右瓣脱垂20例，无冠瓣脱垂8例；窦瘤破入右室流出道23例，破入右房5例；合并室间隔缺损8例，均为干下型，其中2例术前在各切面未发现室间隔缺损；合并主动脉瓣病变15例，其中为轻度返流5例，中度返流8例，重度返流2例；合并肺动脉高压9例。

      1.2  手术方法

      全部患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术。心肌保护采用经升主动脉根部顺行灌注或切开后经冠状动脉开口直接灌注冷血停跳液；体外循环时间45～120 min，平均62 min，主动脉阻断时间28～59 min，平均40 min。经主动脉根部切口探查主动脉瓣、主动脉窦、窦瘤内破口及其他心内畸形。右房切口4例，为窦瘤破入右房者，瘤体位于三尖瓣前瓣和隔瓣交界的前上方，切开瘤体，切除窦瘤囊，基底部留下一圈宽约3 mm组织作缝合用；窦瘤残端用无损伤缝针线带长条垫片作连续缝合，进针方向与升主动脉长轴平行；然后经升主动脉根部切口以心包补片加强破裂的冠状窦，用4-0 prolene线作连续缝合，进针垂直于主动脉瓣环，上缘缝在正常主动脉壁中层弹力纤维上，下缘缝在主动脉瓣环上。右室流出道切口9例，为窦瘤破入右室且合并室间隔缺损者，同上法切除瘤囊。加强主动脉窦，并修补室间隔缺损。经主动脉直接缝合破口后再经心腔切口补片加强窦壁15例，其中窦瘤破入右室14例，无冠窦破入右房1例；找到窦瘤入口将瘤体外翻至主动脉腔内，切除瘤囊，上缘至正常窦壁，下缘至主动脉瓣瓣环，用自体心包补片修补破口。

      10例中、重度主动脉瓣关闭不全患者均同期行主动脉瓣置换术；2例合并亚急性感染性心内膜炎，其中1例出现无冠瓣穿孔，同期行主动脉瓣置换术。

      2  结  果

      本组患者无手术死亡，术后因活动性出血二次开胸止血1例，切口感染1例，经换药处理治愈出院。随访3个月～5年，所有病人均自觉症状消失，心功能明显改善，能从事正常工作或一般体力劳动。无抗凝意外事件发生。

      3  讨  论

      主动脉窦瘤大多为先天性，极少数继发于动脉壁中层坏死、心内膜炎、动脉粥样硬化、外伤、梅毒等［1］。因主动脉窦瘤破裂导致主动脉至心脏水平的大量分流，患者心脏前负荷增大，心功能损害迅速而严重［2，3］，因此一经确认应及早手术治疗。

      主动脉窦瘤破裂的合并畸形主要有：室间隔缺损（VSD）、主动脉瓣脱垂和关闭不全。窦瘤破入右室流出道时，主动脉瓣关闭不全（AI）的发生率明显升高，伴有干下VSD者更易发生AI。这是因为窦瘤局部缺少组织支撑，在窦瘤形成的同时主动脉瓣发生脱垂。目前随着心脏超声设备的不断更新及超声医师技术水平的进步，主动脉窦瘤破裂本身的诊断正确率已非常满意，本组患者无误诊情况发生，但对于本病合并的畸形限于超声设备的局限有时易漏诊。本组患者中2例入院心脏超声诊断为主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣脱垂并返流，问病史时患者主诉自幼有心脏病史，但限于各种原因从未诊治过。术前我们考虑患者可能合并干下型VSD，主动脉瓣叶向下脱垂堵塞室缺，因此心脏超声下不能发现室间隔处血流分流信号。术中仔细探查，证实了我们术前的推测。因此对于本病不能仅满足于主动脉瘤破裂本身的诊断，应详细询问病史、仔细查体，结合辅助检查，综合分析临床资料得出全面的诊断，更好地指导手术。

      本组病人采用经升主动脉根部顺行灌注或切开后经冠状动脉开口直接灌注冷血停跳液的心肌保护方法。经主动脉根部顺行灌注停跳液时易自窦瘤破裂口分流到心脏，引起心肌灌注不足，部分患者心脏无法及时停跳。本组3例破入右房者，在心脏不能停跳时，我们直接经右房夹住破口，灌注停跳液，其余患者则选择经切开升主动脉直接灌注，心肌保护效果良好。

      本病的手术原则是切除瘤体，可靠地闭合破口，同时矫治合并的心脏畸形。直接缝合窦瘤破口常常会造成主动脉瓣叶的扭曲、变形和移位，手术造成主动脉瓣返流［4］。我们的体会是：①加固主动脉窦部时一定要缝在正常组织上，避开变性的、菲薄的瘤壁；②补片大小要合适，过大窦壁加强力度不够，术后窦瘤易复发；过小易牵拉主动脉瓣环，造成主动脉瓣叶的变形，引起主动脉瓣返流。本组28例患者均采用补片修补，效果较好。对合并中重度AI患者，我们考虑动脉瓣成形技术难度较大，且患者术前心功能受损严重，对于术后残余AI的承受能力差，而成形失败后短期内再次手术将增加患者的经济负担，因此我们均采用了动脉瓣人工瓣膜置换，以避免再次手术。

      【参考文献】［1］Shrlvastava S，Watarlda S，Katsuyama K,et al.Unruptured aneurysm of the sinus of valsalva into the pulmonary artery［J］.Ann Thorac Surg,2005，76：1458-1459.

［2］Azakie A,David TE,Peniston CM,et al.Ruptured sinus of valsalva aneurysm: early recurrence and fate of the aortic valve［J］.Ann Thorac Surg，2000,71：1466-1470.

［3］Baek WK,Kin JT,Yoon YH,et al.Huge sinus of valsalva aneurysm causing mitral valve incompetence［J］.Ann Thorac Surg,2002,73:1975-1977.

［4］Morimoto N Okita Y,Odada K,et al.Aortic valve replacement for a case of anomalous origin of the left coronary artery from posterior sinus of valsalva with intramural aortic course［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(6):1713-1714.