美托洛尔并地高辛对房颤伴心力衰竭患者心室率及心功能的影响

作者：郭维军，薛锦彤，严士荣    作者单位：淮安市淮阴医院,江苏 淮阴市 223300         【摘要】  目的：观察美托洛尔联合地高辛对永久性房颤（AF）伴心力衰竭（CHF）患者心室率及运动耐量的影响。方法：选择我院心血管内科门诊及住院AF合并CHF患者共78例，随机分为两组：地高辛组（A组）39例，地高辛联合美托洛尔组（B组）39例。入选病人常规使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肠溶阿斯匹林（或华法令）和地高辛治疗，待病人无液体潴留，体重恒定后，B组加美托洛尔，两组病人在药物达到治疗剂量后，再予维持剂量并观察12周。两组均于入选时及治疗第12周末记录心室率，测12导联心电图，24 h动态心电图（Holter），左室射血分数（LVEF）及6 min步行试验（6 MWT），评价心功能。结果：（1）Holter 检测显示A组最小、平均心室率和B组最小、平均和最大心室率在治疗后均显著降低（P均<0.01），B组治疗后最大、平均心室率均较A组显著降低（P<0.01）；（2）两组病人的LVEF和6MWT治疗后均显著增加（P<0.01），B组治疗后较A组显著增加（P<0.01）。无不能耐受治疗和严重并发症发生。结论：适当剂量的美托洛尔联合地高辛能控制永久性AF伴CHF患者的心室率，显著改善其心室功能，而且安全。

        【关键词】  心房颤动；心力衰竭，充血性；美托洛尔；心率；心室功能

        Influence of metoprolol plus digoxin on ventricular rate and heart function of patients with atrial fibrillation and heart failure/GUO Weijun,XUE Jintong,YAN Shirong//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009，18（2）:149

        Abstract：Objective:To study the influence of metoprolol plus digoxin on ventricular rate and heart function of patients with atrial fibrillation and heart failure.Methods:A total of 78 patients with atrial fibrillation and heart failure were averagely divided to digoxin group(group A) and digoxin plus metoprolol group(group B).The patients of digoxin group was treated with routine therapy and digoxin.The patients of digoxin plus metoprolol group was treated with metoprolol above the base of digoxin group therapy.Therapeutic course was 12 weeks.The 12-lead electrocardiogram,dynamic ECG(DCG) ,left ventricular ejection fraction(LVEF) and 6-minute walk test(6 MWT) were examined before and 12 weeks after therapy.Results:(1)The DCG show that min and average ventricular rate of group A,min,max,and average ventricular rate of group B all significantly decreased(P<0.01 all),but max and average ventricular rate of group B decreased more than those of group A(P<0.01).(2)The LVEF and 6 MWT of two groups significantly increased after therapy(P<0.01 all),but of group B increased more than those of group A.(3)There was no serious complication to happen.Conclusion:The metoprolol plus digoxin may safely and effectively control ventricular rate and improve heart function in patients with atrial fibrillation and heart failure.

        Author′s　address：Huaiyin Hospital,Huaian,Jiangsu,223300  Key words：Atrial fibrillation;Heart failure,congestive;Metoprolol;Heart rate;Ventricular function

        心力衰竭（CHF）和心房颤动（AF）在人群中的发生率为1%～2%，并有随着年龄增长而增高趋势，二者常并存，互相影响[1]。随着心房颤动心律治疗的随访研究（AFFIRM）[2]和雷米普利心脏保护作用评估试验（RACE）[3]揭晓，证实慢性AF治疗中复律治疗和控制心室率两种对策疗效等同，从而使满意控制心室率成为所有AF治疗的基本目标。我们采用随机对照的方法通过单用地高辛与地高辛联合美托洛尔对永久性AF合并CHF患者的心室率及运动耐量影响的研究，观察美托洛尔联合地高辛对永久性AF合并CHF患者的疗效与安全性，现报道如下。

        1  资料与方法

        1.1  一般资料

        选择2006年3月1日～2008年2月28日我院心血管内科门诊及住院AF合并CHF患者，共78例，男性48例，女性30例，年龄46～69，平均（62.7±9.5）岁，AF持续1年以上。排除以下疾病：先天性心脏病、风湿性心瓣膜病，肥厚性心肌病，Ⅲ度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，预激综合征，近2周服用抗心律失常药（胺碘酮、普罗帕酮和钙离子拮抗剂等）。心功能Ⅳ级者待病情稳定，转为Ⅲ级后列为选择对象。78例中冠心病43例，原发性高血压病7例，扩张性心肌病9例，老年性心瓣膜病19例。AF平均病程(3.6±1.2)年；静息时心室率（106±11）次/min，运动时心室率（127±26）次/min。用抽签法患者被随机分为两组：地高辛组（A组）39例，地高辛联合美托洛尔组（B组）39例，两组年龄、性别、病程、原发病和心室率等差异无显著性（ P＞0.05）（表1）。

        1.2  方法

        病人就诊后经检查无肺部感染及电解质紊乱。入选病人常规使用利尿剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、肠溶阿斯匹林（或华法令）和地高辛治疗，其中地高辛0.125～0.25mg/d；待病人无液体潴留、体重恒定后，治疗组（B组）加美托洛尔，起始剂量为6.25mg，2次/d，每1～2周剂量倍增1次，达最大剂量50～75mg/d，或者控制心室率不少于55次/min，收缩压大于90mmHg。两组病人在药物达到治疗剂量后，再予维持剂量治疗并观察12周，观察时间为每周1～2次。

        1.3  观察指标

        住院患者每天测心室率，门诊患者每次随访时测心室率和12导联心电图检查。观察终点为发生不良事件，包括栓塞事件、收缩压持续下降到90 mmHg、心力衰竭加重和其他类型心律失常发生。两组均于入选时及治疗第12周末记录心室率，做12导联心电图，24 h动态心电图（Holter），左室射血分数（LVEF）及6 min步行试验（6MWT）[4]。心衰按NYHA分级，减少2级为显效，减少1级为有效，无改善或恶化为无效，总有效率为显效＋有效/总例数。

        1.4  统计学处理

        采用SPSS 11.0软件进行统计分析，基本情况比较采用成组设计t检验，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验。P<0.05为差异有显著性。表1  两组患者的临床一般资料比较

        2  结  果

        研究中无失访者、死亡者，无因不能耐受治疗而退出者。两组患者治疗前后心功能改善总有效率A组为92.3%（36/39），B组为100%（39/39）。

        2.1  两组患者治疗前后Holter检测的心室率，LVEF，6MWT的变化见表2、3、4。

        2.2  不良反应

        78例病人中有3例病人Holter检测时夜间出现长间歇，最长为2 845秒，因病人无不适，未予治疗，地高辛+美托洛尔组2例出现低血压，通过减少美托洛尔用量后，病人血压恢复，未影响治疗。

        3  讨  论

        AF治疗中洋地黄类药物是通过兴奋迷走神经、抑制房室交界区的隐匿性传导而减慢心室率，但运动时交感神经活性增高，洋地黄类药物往往难以有效控制运动时心室率。β受体阻滞剂阻断交感神经系统激活，使心电活动不一致得到改善，减少异位心律的发生，两种药物合用时对控制静息和运动时心室率，改善临床症状，改善心功能，提高运动耐量起着重要作用。本组病人治疗前、后Holter检测的心室率变化显示，地高辛能够控制AF患者最小心室率和平均心室率，但不能满意控制最大心室率，当加用美托洛尔后，患者最小心室率、平均心室率和最大心室率都得到满意控制，两组治疗后比较平均心室率和最大心室率的控制有显著差异（P<0.01），最小心室率比较无显著差异。表2  地高辛组病人治疗前、后Holter检测的心室率、左室射血分数、6 min步行试验表3  地高辛+美托洛尔组病人治疗前、后Holter检测的心室率、左室射血分数、6 min步行试验表4  两组病人治疗后Holter检测的心室率，左室射血分数、6 min步行试验结果

        CHF时的神经内分泌的过度激活是造成心衰恶性循环的最重要的机制，β受体阻滞剂阻断交感神经系统激活，其治疗CHF的优越性在心力衰竭美托洛尔随机干预试验（MERIT-HF）及坎地沙坦、依那普利及其联合应用于充血性心力衰竭的试验（RESOLVD）得到证实，吕卓人[5]也认为无论心功能减退程度轻重、是否缺血，NYHA Ⅱ～Ⅳ级的患者均应使用β受体阻滞剂。6MWT作为评估CHF患者活动能力、预后以及药物干预效果的一个重要指标,具有简单易行、成本效益好等特点[6]。本研究资料显示，无论单用地高辛或合并应用美托洛尔病人的LVEF和6MWT在治疗后均显著增强（P<0.01），而且地高辛合并美托洛尔病人在治疗后较单用地高辛组显著增加（P<0.01），说明加用美托洛尔后病人的心功能得到明显改善，运动能力明显提高。

        β受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药物，治疗初期对心收缩功能有抑制作用[7]，可使心功能恶化；本组患者中也发现美托洛尔曾引起严重的心动过缓，但未出现心功能恶化病例。这与美托洛尔从小剂量起始，缓慢增加剂量及未入选心功能Ⅳ级患者有关；与地高辛联用治疗CHF并快速AF者，地高辛可部份抵消β受体阻滞剂的负性肌力作用，同时，美托洛尔又可阻断交感神经系统激活和儿茶酚胺增加对CHF的恶性影响，恢复心肌对洋地黄的敏感性。

        理想的心室率控制药物是既能降低病人安静和运动状态下快速的心室率，防止心动过速心肌病的发生，又不会引起夜间心动过缓，同时改善病人的症状和运动耐量。本试验对充血性心力衰竭合并快速房颤患者，使用小剂量地高辛联用美托洛尔治疗，控制了静息和运动时心室率，改善了临床症状和心功能；只要剂量适当，二者药物联合应用安全，疗效显著。

       【参考文献】        [1]韦 方，冯建章.心力衰竭合并心房纤颤的治疗进展[J].心血管病学进展，2003，24（1）：14-17.

        [2]Wyse DG,Waldo AL,Dimarco JP,et al.A comparision of rate control and rhythm control in patients with a trial fibrillation [J].N EngI J Med，2002,347:1825-1833.

        [3]Van Gelder IC，Hageus VE，Bosker HA,et al.A comparision of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation [J].N EngI J Med，2002,347:1834-1840.

        [4]Guyatt GH,Sullivan MJ，Thumpson PJ，et al.The 6-minute walking a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure [J].Can Med Assoc J，1985,32:919-923.

        [5]吕卓人.神经内分泌拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的使用[J].中华心血管病杂志，2005,33(3):294.

        [6]王大英，范维琥.6分钟步行试验在慢性充血性心力衰竭中的应用[J].临床荟萃，2003，18（7）：412-413.

        [7]戴闺柱，顾复生，戚文航，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.