高血压患者运动后脑钠肽水平与左心室舒张功能的关系

高血压患者运动后脑钠肽水平与左心室舒张功能的关系作者：林梓卿 吴同果 蒋作锋 张锐 黄丽萍    作者单位：510220广州市红十字会医院 暨南大学附属第四医院心内科    【摘要】  目的 探讨左室射血分数（LVEF）正常的高血压患者运动后N末端脑钠肽(NTproBNP)水平的变化程度与左心室舒张功能障碍的相关性。方法 试验组共50例高血压患者，左室射血分数≥50%；对照组为30名健康人。均测定静息状态下和运动平板试验后1 min时血清NTproBNP水平，计算两者之间差值（ΔNTproBNP）。两组均在静息状态下行经胸壁心脏超声检查。结果 静息状态下两组间NTproBNP水平差异无统计学意义；试验组中二尖瓣舒张早期最大血流速度（E）/心房收缩期最大血流速度（A）（E/A）<1亚组的患者与E/A≥1亚组比较，NTproBNP水平差异无统计学意义。活动后对照组NTproBNP水平虽有升高，但差异无统计学意义；试验组NTproBNP水平差异有统计学意义（NTproBNP 75.8 ng/L比45.2 ng/L，P<0.05）。试验组与对照组之间ΔNTproBNP水平差异有统计学意义（ΔNTproBNP 20.6 ng/L比11.1 ng/L,P<0.05）。试验组E/A<1亚组与E/A≥1亚组及对照组比较,ΔNTproBNP差异有统计学意义(P<0.01)。结论 LVEF正常的高血压患者其静息状态下NTproBNP水平同健康人，活动后升高，尤其在E/A<1亚组中更加明显。    【关键词】  高血压; 利钠肽，脑； 运动试验     Relation of the postexercise natriuretic peptide level to left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients  LIN Ziqing, WU Tongguo, JIANG Zuofeng, ZHANG Rui, HUANG Liping. Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, China    Corresponding author: LIN Ziqing, Email: linzibaixue@yahoo.com.cn    【Abstract】  Objective  To investigate the relation of the postexercise Nterminal pro brain natriuretic peptide (NTproBNP) level to left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. Methods  A total of 50 hypertensive patients with normal left ventricular systolic function and 30 healthy volunteers were enrolled. Echocardiography was performed in rest and E/A value was measured. Blood was drawn before and after maximal treadmill exercise and NTproBNP levels were analyzed. Results  Baseline NTproBNP levels were not significantly different between hypertensive group and healthy control group. There was no difference in baseline NTproBNP levels between the abnormal E/A and normal E/A subgroups in hypertensive group. In control group, there was no difference of NTproBNP levels before and after exercise; while in the hypertensive group, NTproBNP level was significantly increased after exercise compared to baseline level (75.8 ng /L vs. 45.2 ng /L, P<0.05). The increase of NTproBNP level post exercise (ΔNTproBNP level) in hypertensive group was significantly higher than that in control group (20.6 ng/L vs. 11.1 ng/L, P<0.05). In hypertensive group, NTproBNP level was significantly higher in the abnormal E/A subgroup than in the normal E/A subgroup (42.7 ng/L vs. 17.6 ng/L, P<0.01). Conclusion  The NTproBNP level significantly increases after exercise in hypertensive patients with abnormal E/A. NTproBNP during exercise is a sensitive index for left ventricular diastolic dysfunction in patients with hypertension.    【Key  words】  Hypertension;  Natriuretic pepeide, brain;  Exercise test    N末端脑钠肽(Nterminal pro brain natriuretic peptide，NTproBNP)水平已经广泛用于心力衰竭的诊断、危险分层及预后判断，但研究大多限于收缩期心力衰竭，对于常常发生在高血压患者早期的舒张期心衰，因静息状态下NTproBNP水平与正常人群水平常部分重叠，静息状态下脑钠肽前体水平在舒张期心力衰竭中的诊断价值受限。我们旨在观察活动平板运动试验后脑钠肽前体与静息时变化程度与心脏舒张功能障碍的相关性，为早期诊断舒张期心力衰竭寻找新途径。1  研究对象    1.1  对象和分组    试验组：确诊原发性高血压患者50例，诊断标准依照中国高血压防治指南（2005年），病程（5.6±1.2）年，左室射血分数≥50%，无收缩期心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅱ级。其中男31例，女19例，平均年龄（55.4±7.2）岁。依据心脏超声二尖瓣舒张早期血流峰值与心房收缩期血流峰比值（E/A）分为E/A≥1亚组与E/A＜1亚组，分别为24例和26例。对照组：健康人30例，其中男18例，女12例，平均年龄（54.8±6.7）岁。年龄及性别比例与试验组匹配差异无统计学意义。    排除标准：近期心肌梗死或血运重建，瓣膜性心脏病，中度以上二尖瓣返流，慢性疾病导致活动受限，恶性高血压，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心房颤动，心脏起搏器术后，肾功能不全。平时进行系统运动锻炼（每周3次以上，每次30 min以上）。    1.2  静息及运动后时脑钠肽前体水平检测    静息状态：24 h内未进行中度以上体力活动，静坐30 min以上，运动后：于活动平板运动结束1 min，分别抽血送检测。使用美国Roche Elecsys 2010分析仪, 采用电化学发光双抗体免疫夹心法。测定范围在5～35000 ng/L。    1.3  经胸壁心脏超声检测    采用HP2000彩色多普勒仪，在静息状态下由同一名医师检查，重复3次，取其平均值，取胸骨旁左心室长轴切面, 用M型超声测量左心室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔末期厚度(IVSd)、左心室后壁舒张末期厚度(LVPWd),计算相对室壁厚度(RWT)及左心室重量除以体表面积获得左心室重量指数,RWT=(IVSd+LVPWd)/(LVEDd)。取心尖四腔心切面,以彩色多普勒显示舒张期二尖瓣前向血流的方向,以此引导脉冲波多普勒的声束方向并固定探头位置,使取样线与二尖瓣口的血流方向尽量平行(角度<15°),将取样容积调整到最小长度,置于二尖瓣瓣尖,记录二尖瓣瓣尖前向血流频谱。根据血流频谱测量二尖瓣瓣尖舒张早期最大血流速度(E)、晚期最大血流速度(A),计算E/A比值。    1.4  运动试验    两组均行极量活动平板试验，采用Bruce方案。终止标准：达到最大目标心率；出现心绞痛，严重心律失常；体力不支不能坚持运动，ST段下移≥0.3 mV。    1.5  统计学处理    计量资料以均数±标准差（±s）表示， 两组构成比比较采用卡方检验，两组间数据比较采用独立样本t检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。2  结果    2.1  试验组和对照组基础状态及活动平板试验情况比较    两组间年龄性别、病史及药物处方情况比较差异无统计学意义，见表1。    2.2  静息状态及活动平板运动试验后两组NTproBNP水平    见表2。3  讨论    脑钠肽是一种由心室壁感应室壁张力升高后释放的激素，有强大的利尿、扩血管、利钠的作用，脑钠肽前体在体内裂解为BNP和NTproBNP，后者为无活性型，性质稳定，半衰期长，检测后者可反映BNP水平，NTproBNP水平测定已广泛用于心力衰竭的诊断、危险分层并可指导治疗和预后判断［13］。注：ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;CCB:钙离子拮抗剂;与对照组比较,aP<0.05群，早期诊断成为难点，虽然目前认为左室肥厚可提示舒张期心衰，但许多研究表明在发展到左心室肥厚(定义为左心室重量指数>125 g/ml)之前,就可发生左心室舒张功能减退，表明左室肥厚并非舒张功能减退的敏感指标。    静息状态下BNP检测在舒张功能障碍中的诊断地位存在争议， Bettencourt等［4］认为BNP也较能准确诊断单纯舒张性心功能不全。但我们及其他学者的研究发现，出现左室肥厚的高血压患者，静息NTproBNP水平与无左室肥厚高血压患者比较虽有升高的趋势，但差异无统计学意义［56］。静息BNP水平与正常人群NTproBNP常常部分重叠，不能灵敏的反映左室舒张功能与左室肥厚，特别是在老年女性中。这样严重制约了NTproBNP在高血压舒张期心衰的诊断作用。静息NTproBNP水平在舒张期心衰中诊断意义受限，敏感性低，难以临床应用，有待于寻找新的突破口，提高敏感性。    人体运动后由于左室室壁张力升高，左室充盈压升高，促进NTproBNP的释放，正常人群活动后BNP水平有轻微的升高，1h内常恢复至静息水平［7］。目前研究发现，在已确诊的收缩期心衰患者，行活动平板运动试验后，血BNP水平升高幅度明显高于健康人，且与基础BNP水平成正相关，提示运动后脑钠肽水平的变化可反映静息时左室壁压力的轻微升高状态，活动后BNP水平在早期舒张期心衰中具有诊断价值［8］。    我们采用活动平板试验后NTproBNP水平的变化来观察其与舒张功能障碍之间的相关性。研究证实，无论E/A≥1亚组与E/A＜1亚组，静息状态下高血压患者NTproBNP水平与健康人群无差异，同时两亚组间左室质量指数差异无统计学意义，提示在静息状态下检测NTproBNP水平不能发现早期舒张期心衰。活动后两组NTproBNP水平均较静息时有增高，试验组中静息与运动状态下水平比较差异有统计学意义，但对照组差异无统计学意义，试验组和对照组之间ΔNTproBNP水平有统计学意义（P<0.05），提示运动后NTproBNP水平可能能反映早期的心室压力变化，从而使诊断舒张期心衰成为可能。在试验组中进行亚组分析，发现E/A<1亚组的患者活动后NTproBNP明显升高，其ΔNTproBNP与E/A≥1亚组及对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，提示ΔNTproBNP水平与左室舒张功能不全程度成正相关，ΔNTproBNP是比静息状态NTproBNP水平更为敏感的反映舒张期功能障碍的指标，可定量的反映舒张功能的减退。本研究中E/A≥1亚组ΔNTproBNP与对照组比较差异有统计学意义，提示活动后NTproBNP的变化可能比E/A的改变更早，更敏感的反映左室舒张功能的改变，但由于研究样本量少，有待进一步研究证实，同时ΔNTproBNP用于舒张功能障碍判断的界值有待深入研究。    运动后NTproBNP水平的升高为高血压患者舒张期心力衰竭的诊断开启了一条新途径，值得进一步研究。【参考文献】［1］McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al. 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