钙通道阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂联合 应用老年高血压患者的临床观察

钙通道阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂联合 应用老年高血压患者的临床观察作者：林青 吴霖 金翠燕    作者单位：200025上海市交通大学附属瑞金医院老年病科     【摘要】  目的 观察血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和长效钙通道阻滞剂（CCB）联合应用，对减少合并危险因素老年高血压患者心脑血管事件是否优于单独使用。方法 355例合并危险因素的老年高血压患者，分为ARB组（106例）、CCB组（115例）及联合治疗组（134例），随访5年，观察各组发生心脑血管事件的例数，并进行统计分析。结果 联合治疗组心脑血管事件的发生率［3.7%(5/134)］明显低于ARB组［10.4%(11/106)］和CCB组［10.4%(12/115)］，差异均有统计学意义（P<0.05）；ARB组和CCB组的心脑血管事件发生差异无统计学意义（P>0.05）。结论 联合应用ARB和CCB，较单独应用这两种药物，可进一步降低合并危险因素老年高血压患者的心脑血管事件，这种作用可能独立于降压作用之外。     【关键词】  钙通道阻滞药； 受体，血管紧张素； 危险因素     Combination of calcium channellocking agents and angiotensin receptors antagonist for the prevention of cardiocerebrovascular events in elderly hypertensive patients  LIN Qing, WU Lin, JIN Cuiyan. Department of Geriatics, Ruijin Hospital Jiaotong University, Shanghai 200025, China    【Abstract】  Objective  To evaluate whether the combination therapy with angiotensin receptors antagonist (ARB) and calcium channelblocking agents (CCB) has superiority in reducing cardiocerebrovascular events, compared to using each drug alone. Methods  A total of 355 elderly hypertensive patients were enrolled in the study, all of them had other risk factors. They were divided into 3 groups for different therapies: ARB group; CCB guoup and combination therapy group. We investigate the incidence of cariaccerebullar vascular events in the following 5 years. Results  The incidence of cariaccerebullar vascular events was significantly reduced in the combination therapy group compared with ARB group (P=0.036) and CCB group (P=0.033). And there was no significant difference between ARB group and CCB group (P=0.989). Conclusion  Combination therapy of ARB and CCB can further reduce the incident of cardiocerebrovascularevents in elderly hypertensive patients with other risk factors.    【Key  words】  Calcium channel blockers;  Receptors, angiotensin;  Risk factors    近年来，许多国内外关于血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和长效钙通道阻滞剂（CCB）的大型临床研究均证实，这两类药物可以有效降低血压，同时能不同程度降低心脑血管事件的发生。本研究旨在观察ARB、CCB联合应用，对减少合并危险因素老年高血压患者的心脑血管事件是否优于单独使用这两种药物，并探讨其相关机制。1  对象和方法    1.1  病例选择    2001年1～10月在本院老年病科就诊的高血压病患者，符合下列条件的入组本研究：1）年龄>65岁，性别不限;2）2000年10月至2001年10月开始服用ARB或CCB或同时服用ARB和CCB;3）至少合并下列1项危险因素：(1)有急性脑卒中病史，近1年病情稳定者；(2)有冠心病经皮冠状动脉成形术（PTCA）或心肌梗死病史，近半年病情稳定者；（3）有2型糖尿病病史需服药控制者；（4）有高脂血症病史需服用他汀类药物控制者；（5）超重者，BMI>25 kg/m2。有下列情况之一者不在本研究之列：（1）一年内发生急性脑卒中者；（2）半年内发生急性冠脉综合征者；（3）有恶性肿瘤病史者；（4）严重痴呆者。    1.2  研究方法    符合上述条件者共400例患者入选该研究，355例完成全部研究，失访率为11.3%（其中42例拒绝随访，2例入组后3个月内死亡，1例意外死亡）。所有入选并完成最终随访的病例按照服高血压药物种类分3组，ARB组106例，其中男82例，女24例，年龄65～93岁，平均（73.5±4.8）岁，服用标准剂量ARB类降压药，包括氯沙坦50 mg、缬沙坦80 mg、厄贝沙坦150 mg或替米沙坦80 mg，每日1次。如血压控制不理想（收缩压大于140 mmHg和/或舒张压大于90 mmHg），可加用除CCB以外的降压药物。CCB组115例，其中男85例，女30例，年龄67～90岁，平均（74.1±5.0）岁，服用标准剂量CCB类降压药，包括氨氯地平5 mg、非洛地平5 mg或硝苯地平控释片30 mg，每日1次。如血压控制不佳，可加用除ARB、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类以外的降压药。联合治疗组134例，其中男98例，女30例，年龄65～92岁，平均（73.7±5.2）岁，同时服用上述1种ARB类和1种CCB类药物。如血压控制不佳，可加用除ACEI以外的降压药物。不干预原有降糖、调脂、抗血小板聚集等治疗方案。    1.3  观察指标    主要指标：(1)心血管事件：随访期内发生的急性冠脉事件，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛；(2)脑血管事件：包括急性出血性和缺血性脑血管意外，影像学检查可见明确出血或缺血性病灶，需要住院治疗；次要指标：(1)血压（收缩压、舒张压、脉压）;(2)血脂（三酰甘油、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）。    1.4  随访    随访期为5年（2002年1月至2007年12月）。第1次随访全面体格检查，进行血常规、血脂、血糖、肾功能、心电图、心脏超声等检查，测量身高，计算BMI，建立随访表，以后每半年随访一次，了解服药情况，测量坐位血压，登记随访表。如有事件发生，及时获得相关资料并登记，继续随访。对确实来院困难的患者，进行上门随访或电话随访（每位患者电话随访不能超过2次）。    1.5  统计    所得数据均采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验（成组设计或配对设计），P<0.05为有统计学意义。2  结果    2.1  一般资料    3组病例在年龄、性别比方面差异无统计学意义，在血脂、血糖、肾功能及BMI等方面除CCB组的血清胆固醇高于ARB组有统计学意义外，其他各组间比较差异均无显著统计学意义。见表1。    2.2  随访前后血压变化情况    随访前3组病例的收缩压、舒张压及脉压比较，差异均无统计学意义。5年随访后3组收缩压、舒张压、脉压较随访前均有显著下降，见表2。    2.3  心脑血管事件比较    随访5年后共发生心脑血管事件28例，其中心血管事件13例，脑血管事件15例（表3）。联合治疗组事件发生例数少于ARB组和CCB组（P<0.05)。ARB组和CCB组心脑血管事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。注：与CCB组比较，aP<0.05±s，mmHg)注：各组内与随访前比较，aP<0.05;与ARB和联合治疗组比较，bP<0.05注：a:其中有1例死亡，b:其中有2例死亡;ARB组与联合治疗组比较，aP<0.05;CCB组与联合治疗组比较，bP<0.053  讨论    近年来国内外关于ARB和CCB的临床研究已经证实，这两类药物均能有效降低血压，减少心脑血管事件［1］，两者在预防心血管事件作用相当，而CCB在降低脑卒中方面较ARB优势明显［2］。在ALLHAT研究中，与赖诺普利组(n=9054)相比,氨氯地平组(n=9048)致死性与非致死性脑卒中发生率显著下降,降幅达23%(P<0.01)［3］。早先的有关降压治疗预防脑卒中的荟萃分析(约10万例)结果显示，与利尿剂或β受体阻滞剂相比,CCB在预防脑卒中方面有约10%的优势(P<0.01),而ACEI与之相比则有10%左右的劣势(P<0.05)［4］。CCB预防颈动脉内膜中层增厚或抗动脉硬化作用,很可能是其更有效预防脑卒中的原因［5］。同时，CCB持续阻断心肌细胞钙离子内流、阻断蛋白激酶C使转录因子蛋白磷酸化，从而逆转心肌肥厚［6］。ARB主要通过阻断血管紧张素Ⅱ而部分抑制心肌梗死时心肌细胞凋亡的发生，从而减轻或逆转心室重构［7］。ASCOTBPLA研究首次证明了一种优化的组合方案（ACEI和CCB）在长期高血压治疗中的益处［8］。ARB与CCB联合应用，在降压机制上体现了血流动力学上的互补——既从压力负荷改善血压,又从容量负荷的角度协同使血压下降;从抗动脉硬化的角度来看,两种药物相互协同,还可以共同改善代谢的异常。优化的联合治疗方案不仅可以更利于血压达标,而且可能强化对器官的保护作用。ARB和CCB联合应用于高血压患者是否比单独使用ARB或CCB在预防心脑血管事件上更有优势，目前这方面的研究比较少，尤其是大型临床研究。在本研究中，ARB与CCB联合治疗组134例伴有危险因素的老年高血压患者，经5年随访，5例发生心脑血管事件，发生率显著低于ARB组和CCB组。治疗前后3组血压差异无统计学意义，提示ARB和CCB联合应用，可能存在降压以外的心脑血管保护作用。【参考文献】［1］高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000，8：103.［2］Messerli FH,Staessen JA. 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