急性冠状动脉综合征患者C反应蛋白升高与远期死亡率和心力衰竭的相关性分析
发表时间：2010-03-01 浏览次数：460次
急性冠状动脉综合征患者C反应蛋白升高与远期死亡率和心力衰竭的相关性分析作者：张立晶，杨 科，顾 权，李雪莉，金 旭，樊启光 作者单位：北京市和平里医院急诊科，北京市，北京100013 【摘要】 目的 评估C反应蛋白（CRP）与急性冠状动脉综合征（ACS）患者远期预后的相关性。方法 收集我院急诊ACS患者的资料并检测其CRP水平。入选患者随访3年，内容包括死亡，因急性心肌梗死（AMI）和充血性心力衰竭（CHF）而再次住院情况。结果 共有446名患者入选，CRP升高的患者的死亡率和因CHF的再次住院率均高于CRP正常的患者（P＜0.05）。校正心肌肌钙蛋白T（cTnT）水平后，急性期CRP ＞7.44 mg/L与发病后3年内的死亡率和因CHF再住院的风险增加仍显著相关。结论 在胸痛早期就出现CRP升高的ACS患者的晚期死亡率和CHF风险增加。 【关键词】 C反应蛋白； 充血性心力衰竭； 急性冠状动脉综合征； 死亡率 Relationship of Creactive protein elevation with longterm mortality and heart failure in patients with acute coronary syndrome ZHANG Lijing, YANG Ke，GU Quan, LI Xueli, JIN Xu, FAN Qiguang. Emergency Department, Beijing Hepingli Hospital, Beijing 100013, China Abstract：Objective To assess the relationship of Creactive protein (CRP) elevation with longterm outcomes and heart failure in patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods CRP level was measured in 446 ACS patients on admission in emergency department. Allcause mortality and rate of rehospitalisation for acute myocardial infarction (AMI) and congestive heart failure (CHF) were obtained for up to 3 years’ follow up. Results Patients with CRP level above cutoff had a higher rate for death and CHF readmission. After adjusting for troponin T level, high CRP level (＞7.44 mg/L) was still significantly associated with high risk for death and CHF. Conclusions ACS patients with early CRP level elevation have higher risk for death and heart failure. Key words： Creactive protein; Congestive heart failure; Acute coronary syndrome; Mortality C反应蛋白（CRP）是能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相蛋白[1]。对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的短期研究显示，CRP升高是近期死亡的预测因子；但与再次发生急性心肌梗死（AMI）无关[2]。目前几乎没有评估CRP升高与ACS患者远期风险的研究。已经证实CRP可以加重组织损伤；发生ACS时炎症反应是全身性的，而不是仅仅局限在冠状动脉内[3]。ACS患者升高的CRP水平与随后出现的心肌坏死之间的相关性、以及在ACS时CRP与心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高之间的相互作用目前尚不清楚。本研究评估了CRP升高和cTnT水平与ACS患者远期预后的关系。1 对象和方法 1.1 研究对象 收集2000年2月至2004年2月到我院急诊室就诊的ACS患者的病历资料。ACS和AMI的诊断符合ESC/ACC的诊断标准[4]。ACS包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及不稳定心绞痛（UA）。所有入选患者均签署了知情同意书，且均不改变其原有的治疗。研究结束时排除了失访和资料不全的患者。 1.2 研究方法 入选的患者均询问病史、进行体格检查，同时抽取到急诊室即刻的血液样本检测hsCRP和cTnT水平。收集的患者资料，包括人口统计学特点、胸痛特点、相关的药物治疗、相关的疾病、心血管危险因素、既往的心脏检查结果、以及在急诊室的治疗、检查结果。CRP检测采用胶乳增强免疫比浊法；cTnT采用罗氏公司的Cardiac reader快速定量检测仪进行检测，正常值上限定义为正常对照人群第99百分位数的数值（0.05 μg/L）。根据CRP水平将患者分为3组，低CRP组（＜3.00mg/L）、中间CRP组（3.00～7.44 mg/L）和高CRP组（＞7.44mg/L）。3.00 mg/L是AHA/CDC标准规定的正常值上限[5]，7.44 mg/L是急性期反应的正常上限。 1.3 随访 对入选患者进行3年的电话和门诊随访。观察并记录有无死亡、有无因AMI或充血性心力衰竭（CHF）而再次住院。死亡患者如果死亡前没有因AMI或CHF而再次入院，随访记录截至死亡日期。 1.4 统计学处理 数据用SPSS11.0统计软件进行统计学分析。发生率用频数的百分数表示。用Cox模型来比较中间CRP组或者高CRP组与低CRP组的患者发生事件的风险。以往的研究显示当cTnT≥0.05 μg/L时ACS患者的不良心脏事件的风险才开始增加[6，7]，因此在校正cTnT时我们把0.00～0.05 μg/L看作是对照组。用χ2检验比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。2 结果 2.1 人群特征 共有446名患者入选，其中男性263人（59%），女性183人（41%）；平均年龄64岁（51～74岁），其中女性平均年龄明显大于男性（女性平均67岁，男性61岁）（P＝0.008）。就诊时表现为STEMI的58人（13%），cTnT≥0.05 μg/L的85人（19%）；发病期间cTnT峰值≥0.05 μg/L为138人（31%）。症状出现至到达急诊的平均时间是3 h；就诊时的CRP均值为5.83 mg/L（1.74～30.50 mg/L）。表1显示了每个CRP分层的cTnT水平。中间和高CRP组的cTnT水平较高（P＜0.001）。表1 每个CRP组的死亡率和因CHF再次住院率注：与低CRP组比较， aP＜0.001 2.2 CRP与ACS患者的远期死亡率和因CHF而再次住院的相关性 从表1可以看出与低CRP组相比，中间CRP组和高CRP组3年内的死亡率和因CHF而再次住院率均明显增高（P值均＜0.001）。但在校正年龄、性别和cTnT峰值后，只有高CRP组与3年内的死亡率和因CHF再次入院的风险增加显著相关（P值均＜0.001），而与再发AMI无明显相关性（表2）。同时，CRP升高与可检测到的cTnT在任何时间点都没有显著的相关性；因此，无论cTnT是 表2 校正年龄、性别和cTnT峰值后3年内死亡、 AMI和因CHF再次入院的风险比注：与低CRP组比较， aP＜0.001否升高，CRP对死亡率和CHF都有相似的预测价值。3 讨论 以往的许多研究评估了发生AMI后CRP的水平或其峰值与患者预后的关系[8]。但很少评估在ACS早期cTnT升高之前CRP升高的意义。最近，Suleiman等[9]发现，AMI患者在症状出现12～24 h之间CRP升高，是2年内死亡和发展成CHF的预测因子。我们的研究结果证实了这一观点，并扩展到所有急诊室就诊的ACS患者，且将随访期延长至3年。此外，我们在ACS患者症状出现早期（2～6 h）就检测了CRP，而且计算CRP的风险比时校正了患者就诊时和峰值的cTnT水平。结果显示高的CRP水平（＞7.44 mg/L），在校正了年龄、性别和大于0.05 μg/L的cTnT后，仍是晚期死亡和CHF的独立预测因子，但不是再次AMI的预测因子。 CRP在ACS患者体内的作用机制可能是多方面的。急性期处于基线水平的CRP在cTnT显著升高之前可能就已经让机体预先对任何组织的坏死和损伤做出反应[8]。ACS患者的CRP水平变化很大；那些基线CRP较高的患者可能有过度的应激反应，包括cTnT升高。ACS患者早期在组织坏死之前出现的CRP升高，可能是存在心血管联合致病因素的一个标志物。同时，PROVEIT试验结果显示ACS患者接受了他汀类药物治疗后，就诊6周后低CRP水平患者的预后好于高CRP水平的患者[10]。因此，在心肌坏死之前测定ACS患者的CRP水平可能是在急诊室进行危险分层的一个合理的方法。然而，由于肌钙蛋白检测的灵敏度低，我们不能评估是否少量的cTnT（小于我们检测的阈值0.05 μg/L）是晚期发生心脏事件的协同因子。CRP水平也会受到其他因素如年龄、性别、种族、肥胖、糖尿病、雌激素的使用、吸烟、高血压和自身免疫性疾病等的影响。我们虽然校正了年龄、性别，但是缺少其他因素的资料，所以无法校正其他因素，这是本研究的一个局限性。 早期CRP升高的ACS患者发生晚期死亡和CHF的风险增加。但降低ACS患者的CRP是否能够预防心脏不良事件的发生尚不清楚，还需要进一步的研究来证实。【参考文献】［1］Yu H, Rifai N. Highsensitivity Creactive protein and atherosclerosis: from theory to therapy[J]. Clin Biochem，2000，33:601610.［2］James SK, Armstrong P, Barnathan E, et al. Troponin and Creactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome[J]. J Am Coll Cardiol，2003，41:916924.［3］Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, et al. Widespread coronary inflammation in unstable angina[J]. N Engl J Med 2002;347:512. ［4］The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Myocardial infarction redefineda consensus docrument of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardioloty Committee for the redefinition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2000, 36:959969. ［5］Pearson TA, Mensah GA, Alexander W, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association[J]. Circulation, 2000, 107:499511.［6］Kavsak PA, MacRae AR, Palomaki GE, et al. Health outcomes categorized by current and previous definitions of acute myocardial infarction in an unselected cohort of troponinnaive emergency department patients[J]. Clin Chem, 2006, 52:20282035.［7］Venge P, Lagerqvist B, Diderholm E, et al. Clinical performance of three cardiac troponin assays in patients with unstable coronary artery disease (a PRISC Ⅱ substudy)[J]. Am J Cardiol, 2002, 89:10351041. ［8］De Servi S, Mariani M, Mariani G, et al. Creactive protein increase in unstable coronary disease cause or effect[J]? J Am Coll Cardiol, 2005, 46:14961502.［9］Suleiman M, Khatib R, Agmon Y, et al. Early inflammation and risk of longterm development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47:962968.［10］Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, et al. Creactive protein levels and outcomes after statin therapy[J]. N Engl J Med, 2005, 353:2028.
