倍他乐克对心绞痛患者QT间期离散度的影响
发表时间：2010-02-27 浏览次数：614次
倍他乐克对心绞痛患者QT间期离散度的影响作者：张兆国 田标 作者单位：037031大同，山西同煤集团第二医院心内科 【摘要】 目的 研究倍他乐克对冠心病劳力型心绞痛患者QT间期离散度（QTd)的影响。方法 按照前瞻性研究设计，对162例入选患者进行随机、单盲试验研究，入选患者在治疗前做12导联同步心电图检查，测量心率、最大和最小QT间期，计算QTd、心率校正后QT间期离散度和QT间期离散度比，在治疗4周后重复上述心电图检查；治疗组服用倍他乐克50～100 mg/d,对照组服用安慰剂治疗，比较2组前后的QTd变化，用t检验进行统计学处理。结果 倍他乐克可以明显缩短劳力性心绞痛患者的QTd和心率校正后QTd(QTcd)，降低QT间期离散度比。比较两组治疗4周后的QTd、QTcd和QTd ratio数值，两组差异有统计学意义，QTd、QTcd和QT间期离散度比分别为（44.5±17.3） ms比（63.8±15. 6） ms,P<0.01,(45.7±15.3) ms比(64.9±16.3) ms,P<0.01和4.94%±2.1%比8.08%±1.5%，P<0.001。结论 倍他乐克在改善心肌缺血的同时可以明显的缩短QTd，降低QT间期离散度比；QT间期离散度比对预测冠心病患者发生恶性心律失常和猝死比QTd具有更重要的预后价值。 【关键词】 肾上腺素能β受体拮抗剂； 心绞痛； 心律失常 临床研究表明,β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧、减少心绞痛的发作、降低心率变异性、预防猝死、降低病死率；QT间期离散度（QTd)延长与心肌缺血的程度呈正相关［1］。β受体阻滞剂在改善心肌缺血、缓解心绞痛发作的同时，能否缩短QTd的研究较少。本研究通过对倍他乐克治疗冠心病劳力性心绞痛患者的临床观察，着重研究β受体阻滞剂对心绞痛患者QTd的影响。1 资料和方法 1.1 患者入选研究 2007年1～12月在我院诊治的冠心病劳力型心绞痛患者，诊断符合1979年世界卫生组织通过的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，并接受适宜的药物治疗。治疗药物包括应用硝酸酯类、钙拮抗剂和抗血小板类等，临床情况基本稳定，符合以下入选标准的患者作为本组研究对象。 1.1.1 入选标准 年龄60～80岁;确诊劳力型心绞痛，临床情况稳定;急性心肌梗死治疗3个月以上者;心脏超声提示LVEF≥45%;入选前2周未服用β受体阻滞剂;抗心绞痛治疗服用硝酸酯类药物;服用钙通道阻断剂类治疗者;服用抗血小板类等药物治疗者。 1.1.2 排除标准 心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者；伴持续性房颤或难以控制的房扑者；已置入心脏起搏器，进行起搏治疗的患者；服用胺碘酮、奎尼丁等抗心律失常药者；入选前3个月内接受心脏手术者；血压≥160/90 mmHg者；血糖≥10.9 mmol/L者；24 h平均心率≤45次/m 1.2 研究方法 按照前瞻性研究设计，对1年内162例符合入选条件的劳力型心绞痛患者进行随机、单盲试验研究，其中148例完成随访和记录资料完整。治疗组80例(n=80)，患者服用倍他乐克50～100 mg／d，对照组86例(n=68)，患者服用安慰剂治疗，2组患者同时采用硝酸酯类、血小板抑制剂类和/或钙拮抗剂类等治疗；入选2组患者在治疗前做12导联同步心电图检查、测量心率、最大和最小QT间期，计算QTd、心率校正后QT间期离散度(QTcd)和QT间期离散度比（指QTd与RR间期比值的百分数），在治疗4周后重复上述心电图检查；比较2组前后的QTd变化，用t检验进行统计学处理。 本研究采用MAC5000型（美国GE公司生产）12导联心电图机自动测量心率，应用QT Quard分析软件(软件规定，QRS波起点为Q点，T波降支切线与等电位线交点为T波终点)计算最大QT间期(QTmax)、最小QT间期(QTmin)、QTd和QT间期离散度比，根据平方根校正法的Bazett公式［2］（QTc=QT/RR1/2）计算出心率校正后的QT间期（QTc）和QTcd，比较治疗组与对照组之间以及组内患者服药前后QTd、QTcd和QT间期离散度比的变化，并对两组资料应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。注：a表示两组之间比较，P=0.000681.3 统计处理 本研究中的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组配对资料的均值比较用t检验，应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，P＜0.01差异有统计学意义。2 结果 冠心病劳力型心绞痛患者服用倍他乐克治疗，可以明显的缩短QTd、QTcd，降低QT间期离散度比。在治疗组，倍他乐克治疗前与治疗4周后的QTd、QTcd和QT间期离散度比比较，差异有统计学意义，QTd、QTcd和QT间期离散度比分别为（65.5±19.2） ms比（44.5±17.3） ms，P<0.01，(64.9±16.5) ms比（55.7±15.3） ms，P<0.01)和8.19%±1.5%比4.94%±2.1%，P<0.001；在对照组，安慰剂治疗前与治疗4周后的QTd、QTcd和QT间期离散度比比较，差异无统计学意义，QTcd和QT间期离散度比分别为（65.3±14.2） ms比（63.8±15.6） ms，P＞0.05,（64.7±15.4） ms比（64.9±16.3） ms，P>0.05和8.08%±1.5%比7.85%±1.7%,P>0.05；在治疗组与对照组之间，2组治疗前的QTd, QTcd和QT间期离散度比比较，差异无统计学意义,QTd、QTcd和QT间期离散度比分别为（65.5±19.2） ms比（65.3±14.2） ms，P>0.05,（64.9±16.5） ms比（64.7±15.4） ms，P>0.05和8.19%±1.5%比8.08%±1.5%，P>0.05，而2组治疗4周后的QTd、QTcd和QT间期离散度比比较，差异有统计学意义，QTd、QTcd和QT间期离散度比分别为（44.5±17.3） ms比（63.8±15.6） ms，P<0.01，（45.7±15.3） ms比（64.9±16.3） ms，P<0.01和4.94%±2.1%比8.08%±1.5%，P<0.001(表1)。3 讨论 Campbell等［3］在1985年即发现12导联同步心电图各导联QT间期的差异有特殊意义，并提出QT离散度(QT dispersion)的概念。由于QT间期受自主神经、心率、Ca2+和K+等电解质水平、药物以及心电图采集和自动测量软件等多种因素的影响，QT间期作为冠心病心律失常的预测指标并不理想，而QT间期离散度及其心率校正后的QT间期离散度，如QTcd和QTd等可减少自主神经和心率的影响，更客观的反映不同部位心室肌复极的情况［4］。QT间期离散度（QT dispersion，QTd）是指体表12导联心电图各导联最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)间的差值，QTcd离散度比是指心率平方根校正后的QT间期离散度，QT间期离散度比是指QT间期离散度与RR间期比值的百分数。近年的研究表明［5］，QT间期离散度代表不同部位心室肌复极的不同步性和电不稳定性，可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度，或心肌不应期差异的程度。心室复极的任何瞬间，不同部位心室肌复极状态是不一致的，在心电图上表现为QT间期存在导联间的差异，正常情况下，这种差异极小，被认为是生理性复极不同步，健康人的QTd<50 ms［6］。由于QT间期离散度在一定程度上代表心室肌复极的不同步性和心肌细胞电活动的不稳定性，QT间期离散度增加容易产生多发性折返激动，导致多种心律失常的发生。Okin等［7］研究表明，心肌缺血导致心电图QT间期离散度增加是引起冠心病患者严重的心律失常和心脏性猝死的重要原因之一。 心肌缺血可导致心室肌复极不同步性和心肌电不稳定性增大。当心肌缺血发生后，缺血区心肌细胞的不应期和传导性均发生改变，细胞膜动作电位复极时间延缓，在反映该缺血部位的心电图导联上出现QT间期延长，而在非缺血部位的心电图导联上QT间期正常，结果造成QT间期离散度增大。QT间期离散度越大，表示缺血区与非缺血区部位心肌细胞复极过程越不一致性，复极过程不同步，就容易形成室性异位激动，引起持续性室性心动过速或心室纤颤。Zabeba等［8］研究死于心律失常的17例冠心病患者，发现QTd的增加是独立的冠心病心律失常性死亡的危险因素,冠心病非持续型室性心动过速的患者QTd明显增加。Ozdemir等［9］研究表明，平板运动试验阳性的心肌缺血患者,运动后2、4 min时QTmax、QTmin显著延长，QTd增大，与非缺血患者比较，差异有统计学意义，建议患者在运动试验中出现ST段压低伴QTd动态增加，可作为运动试验诊断冠心病敏感而特异的指标。 β受体阻滞剂可以降低心肌缺血后过高的交感神经系统活性，抑制“交感风暴”的发生，减少血浆儿茶酚胺对心肌的损害，降低心率、减少心肌耗氧量、改善心肌缺血的程度，预防心脏性猝死［10］。倍他乐克具有对心脏β1受体的高度选择性，无内源拟交感活性，能够有效地降低心肌氧耗、改善心肌缺血，减少致死性心律失常的发生，但对QTd的影响缺乏明确的报道。本研究中的患者应用倍他乐克治疗4周后，胸痛发作减少、心肌缺血程度减轻、运动耐力增加，心电图表现出QTd和QTcd减少，QT间期离散度比降低，这可能是由于缺血区域心肌细胞膜动作电位复极化恢复正常，心室肌细胞复极程度趋于一致，反映在缺血部位与非缺血部位导联上QT间期的差异减小。本研究结果表明，患者在连续服用倍他乐克治疗4周后，心绞痛发生减少，运动耐力增加，QT间期离散度明显缩短，尤其是QT间期离散度比（QTd ratio)明显降低，在治疗组和对照组之间差异有统计学意义（4.9%±2.1%比8.1%±1.5%，P<0.001）。因此，本研究认为缩短QTd是β受体阻滞剂能够有效地改善心绞痛预后的一个重要电生理机制，而QT间期离散度比对预测冠心病患者发生恶性心律失常和猝死比QTd具有更重要的预后价值。【参考文献】［1］黄颖，王周碧，陈运贞.QT离散度的临床应用价值.心血管病学进展，2000，21：98100.［2］Gardner SC, Grunwald GK, Rumsfeld JS, et al. 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