经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉慢性完全闭塞病变患者左心室重构及心功能的影响
发表时间：2010-02-25 浏览次数：531次
经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉慢性完全闭塞病变患者左心室重构及心功能的影响作者：陈玉善，张 燕，李 靖 作者单位：河南省胸科医院心内科，河南 郑州 450008 【摘要】 目的 评价经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对伴左心室收缩功能不全的冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）患者左室重构及心功能的影响。方法 选择该院心内科住院患者88例，经冠状动脉造影（CAG）证实均为伴左心室收缩功能不全的慢性冠状动脉闭塞病变，根据是否对CTO病变行PCI治疗，将患者分为PCI治疗组（n=48）和药物治疗组（n=40）。于CAG术前及术后1周、3个月、6个月分别进行超声心动图检查，计算校正的舒张末期容积指数（LVEDVI）、收缩末期容积指数(LVESVI)和左室射血分数（LVEF），比较两组患者左室重构及心功能的差异。结果 两组CAG基线资料比较,差异无统计学意义。CAG术后1周时两组LVEDVI、LVESVI、LVEF比较，差异无统计学意义。3个月时PCI组LVEDVI较术前显著降低，LVEF显著提高；与药物治疗组相比，差异也有统计学意义。6个月时PCI组LVEDVI进一步降低，LVEF进一步提高。结论 PCI能够改善伴左心室收缩功能不全的CTO患者左心室收缩功能，改善左心室重构。 【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗； 慢性闭塞病变； 心室重构； 心室功能，左 Effects of percutaneous coronary intervention on left ventricular systolic function in patients with left ventricular dysfunction and chronic total occlusion CHEN Yushan, ZHANG Yan, LI Jing. Henan Chest Hospital, Henan Zhengzhou 450008, China Abstract：Objective To evaluate the effect of percutaneous coronary intervention (PCI) on left ventricular systolic function in patients with chronic total occlusion (CTO) and left ventricular dysfunction. Methods Eighteight patients with left ventricular dysfunction and chronic total occlusion confirmed by coronary artery angiography were enrolled in this study, of those 48 cases were treated by PCI(PCI group), while 40 cases recieved medical therapy. All patients underwent ultrasonic cardiography before and 1week，3 months，6 months after PCI to calculate left ventricular enddiastolic volume index (LVEDVI), left ventricular endsystolic volume index (LVESVI) and left ventricular ejection fraction (LVEF). Results There were no significant difference of baseline coronary angiography results between PCI group and medication group. LVEDVI,LVESVI and LVEF had no significant difference between two groups before and 1 week after PCI. In PCI group, LVEDVI decreased and LVEF improved significantly 3 months after the PCI compared with those before PCI, and the improvement was more significant 6 months after PCI. Three months after PCI, LVEDVI was significantly decreased and LVEF significantly improved in PCI group compared with medication group. Conclusions PCI prevented left ventricular remodeling and improved cardiac function in patients with left ventricular dysfunction and CTO. Key words： percutaneous coronary intervention; Chronic total occlusion; Ventricular remodeling; Ventricular function, left 冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO)在冠状动脉造影中并不少见，约占20%～40%[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutancous coronary intervention, PCI)是血管重建的有效方法之一。有研究表明[2]，开通冠状动脉CTO病变可改善左室功能，抑制心室重构，减少心血管不良事件发生率，提高生活质量。本文旨在观察PCI对伴左心功能不全的CTO病变患者左心重构及收缩功能的影响。1 对象和方法 1.1 研究对象 2004年2月至2007年5月入选河南省胸科医院心内科，经冠状动脉造影证实为伴左心室收缩功能不全的CTO患者88例，男68例，女20例，平均年龄（63.2±12.3）岁。入选标准:（1）冠状动脉造影证实有左冠状动脉或右冠状动脉及其主要分支1支或1支以上的完全闭塞; （2)无急性心肌梗死的临床表现；（3）NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级，心力衰竭经系统合理抗心力衰竭药物治疗，疗效不理想，有静息心绞痛和心力衰竭发作。研究对象分为两组：PCI组和药物治疗组。PCI组48例，为成功施行支架植入术患者。男性38例，女性10例，平均年龄（59±12.7）岁。药物治疗组40例，其中男性30例，女性10例，平均年龄（61±14.3）岁，包括3支病变不宜行PCI者8例，导丝或球囊不能通过慢性闭塞支的患者10例以及患者本人不愿接受再灌注治疗的22例。 1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予常规标准治疗方案：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及扩血管药、利尿剂等。经右股动脉径路按常规方法进行PCI，介入操作由同一手术组完成。远端血流评价根据TIMI血流分级法。根据患者血管情况选择是否对非闭塞血管行PCI治疗。PCI组患者均给予肝素10 000 U，术中每小时追加1000 U。手术成功的标准：残余狭窄≤20%和TIMI 3级血流且无急性并发症。 1.3 观察指标 所有患者于PCI前、术后1周、3及6个月进行二维超声心动图检查，所用仪器为美国GE公司生产的VIVID7心脏超声诊断仪，探头频率为2.5MHz。应用双平面辛普森法计算左心室舒张末期容积(left ventricular enddiastolic volume, LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular endsystolic volume, LVESV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。LVEDV、LVESV均以体表面积( body surface area, BSA)校正为舒张末期容积指数(left ventricular enddiastolic volume index, LVEDVI)和收缩末期容积指数(left ventricular endsystolic volume index, LVESVI)，单位（ml／m２）。计算公式分别为：①BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）－0.1529;②LVEDVI= LVEDV/ BSA;③LVESVI= LVESV/ BSA。 1.4 统计学方法 数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验。计量资料采用非配对t检验。资料分析应用SPSS 11.5软件完成。P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 患者的一般情况比较 两组年龄、性别构成、合并高血压、糖尿病、心绞痛、心肌梗死以及心功能不全比例等方面，PCI组和药物治疗组间比较差异无统计学意义。见表1。 2.2 PCI组处理情况 PCI组患者处理的闭塞血管前降支、回旋支、右冠状动脉分别为30例、13例、26例。其中39例（81%）患者达到完全血运重建，余9例（19%）患者进行了部分血运重建,均包括心电图判断的罪犯血管。 2.3 两组患者超声心动图变化 两组患者PCI术前及术后1周、3个月、6个月超声心动图变化见表2。PCI组术后1周与术前比较LVEDVI、LVESVI 、LVEF差异无统计学意义；术后３个月较术前LVEDVI、 LVESVI显著降低，LVEF显著提高。6个月时上述指标进一步改善。药物治疗组６个月与术前比较：LVEDVI、LVESVI轻度升高，LVEF轻度降低。术后３个月及６个月时PCI组与药物治疗组比较，LVEDVI、LVESVI、LVEF均有显著差异。表1 两组临床基线资料的比较注：两组比较均P＞0.05表2 两组患者术前及术后1周、3个月、6个月时超声心动图变化注：与本组术前比较， aP＜0.05，与药物治疗组同时间点比较， bP＜0.053 讨论 CTO病变通常是指闭塞时间＞3个月的病变，根据是否存在前向血流，又可将慢性闭塞病变分为慢性功能性闭塞（前向血流TIMI 1级）和慢性完全性闭塞（前向血流TIMI 0级），完全闭塞占CAG中的20%～40%。慢性闭塞是冠状动脉发生斑块后，不断发生血栓形成（但未完全阻塞管腔），不同时期的血栓散在或层叠在一起，使管腔逐渐狭窄，最后由于纤维内皮的增生斑块和血栓的不断增长出现管腔完全闭塞。由于这一过程发生缓慢，且伴有不同程度的侧支循环的建立，临床表现为心绞痛(不稳定性心绞痛多见)，慢性心功能不全，但不一定出现心肌梗死。极大多数的慢性闭塞患者有较好的侧支循环，但侧支循环提供的血流仅相当于90%狭窄病变提供的血流[3]。对CTO病变介入治疗可改善临床症状、降低左心室重构、改善预后并可减少对外科旁路手术的需要。开通闭塞血管，使前向血流明显增多，可明显改善缺血症状。另外在长期缺血后，心肌可能并未真正死亡，而只是处于冬眠状态。这部分心肌细胞虽然丧失了舒缩功能，却可以在较长时间内保持存活。一旦缺血心肌恢复血流灌注，冬眠心肌功能就能够部分或完全恢复，这个恢复过程可能需要数周或数月时间,进而抑制左室重构,改善心功能和预后[4]。即使到了心肌坏死并且没有任何心肌可以挽救时，开通闭塞血管亦有助于减轻梗死部位心肌扩张及心室几何形态的变形[5]。超声心动图观察到矛盾运动和室壁瘤形成的节段往往都是坏死心肌，再血管化对这样的心肌亦无明显改善作用，而运动减低或无运动的节段可能存在存活心肌（冬眠心肌），再血管化则能改善这部分心肌的功能。 本研究中PCI组患者完全血运重建率达81%，所有患者均有不同程度的血运重建。结果显示，冠心病合并左心功能不全患者PCI术后3个月, LVEDVI显著降低，LVEF显著提高,术后6个月，心功能进一步改善。药物治疗组术后3个月及6个月时虽然LVEDVI轻度升高，LVEF轻度降低，但差异无统计学意义，与患者积极应用包括ACEI、β受体阻滞剂等在内的改善心功能、逆转心室重构药物有关。这表明，血运重建可以逆转已经存在的左室重构，防止心脏进行性扩大、改善心功能。已有研究证实[6,7]，对于急性心肌梗死相关冠状动脉进行早期再通，能够改善LVEF、降低LVEDVI及减少室壁瘤形成。然而对于未能及时进行早期的血运重建或早期灌注失败的患者，晚期再灌注同样重要。 本研究不足之处在于未能对患者进行冠状动脉造影随访，无法判断本组患者的血管再闭塞率，因此也无法判断是否只是无血管再闭塞的患者从介入治疗中受益。慢性闭塞病变尽管有较高的再狭窄率，但开放血管对患者心脏功能和室壁运动有一定的益处。 总之,成功的PCI可改善CTO患者的生活质量及远期预后, 但存在手术难度大、风险大、失败及再闭塞率较高及花费昂贵等问题。我们应充分考虑价/效比、效果/风险比和即刻/远期疗效等因素，根据患者临床情况、血管情况、病变特征为患者选择和提供最佳治疗方案。 【参考文献】［1］Delacretaz E,Merier B. Therapeutic strategy with total coronary artery occlusions [J].Am J Cardiol,1997,79:185187. ［2］Moses J W,Leon MB,Popma JJ,et al. Sirolimuseluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery[J].N Engl J Med，2003,349:13151323.［3］Werner GS,Emig U,Mutschke O,et al.Regresion of collateral Function after recanalization of chronic total coronary occlusions：a Serial assessment by intracoronary pressure and Doppler recordings [J]. Circulation, 2003, 108:28772882.［4］Chung C M, Nakamura S, Tanaka K, et al. Effect of recanalization of chronic total occlusions on global and regional left ventricular function in patients with or without previous myocardial infarction[J]. Catheter Cardiovasce Interv.2003, 60: 368374.［5］Werner G S, Surber R, Kuethe F, et al. Collaterals and the recovery of left ventricular function after recanalization of a chronic total coronary occlusion [J]. Am Heart J, 2005, 149: 129137. ［6］Martin G, Norman S. Left ventricular remodeling after myocardial infarion, pathophysiology and therapy[J]. Circulation, 2000, 101: 29812988.［7］杨青强. 梗塞后左室重构及β阻断剂治疗对心肌重构的影响[J]. 中国误诊学杂志, 2003, 3:4546.
