替罗非班对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的影响
发表时间：2010-02-25 浏览次数：455次
替罗非班对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的影响作者：王惠萍，陈桂英，周立君 作者单位：齐齐哈尔市肿瘤医院心内科，齐齐哈尔61002 【摘要】 目的 观察血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对ST段抬高型急性心肌梗死（STEAMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中无复流现象的影响。方法 选择2006年1月至2006年12月哈尔滨医科大学第一附属医院心内科急诊入院的STEAMI患者104例，急诊冠状动脉造影结束后，按就诊顺序随机分为盐酸替罗非班组和对照组，观察两组PCI术后TIMI血流情况, 24 h和1周心电图ST段回落情况、24 h及30 d复合心血管终点事件发生率及出血情况。结果 替罗非班组PCI术后TIMI 3级血流发生率92.3%，TIMI 0～2级血流发生率7.7%；对照组TIMI 3级血流发生率80.7%，TIMI 0～2级血流发生率19.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。替罗非班组24 h和1周心电图ST段完全回落率较对照组大（P＜0.05）。两组住院期间主要复合终点心血管事件发生率无显著差异（P＞0.05），但替罗非班组有下降趋势。两组均无严重出血事件发生。结论 急性心肌梗死直接PCI中应用盐酸替罗非班，可以改善术后梗死相关动脉无复流现象。 【关键词】 急性心肌梗死； 替罗非班； 经皮冠状动脉介入治疗； 无复流现象 Effect of tirofiban on noreflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction WANG Huiping，CHEN Guiying, ZHOU Lijun. Department of Cardiology, Qiqihaer Cancer Hospital, Qiqihaer 161002, China Abstract：Objective To evaluate the effect of platelet GPⅡb/Ⅲa antagonist Tirofiban on noreflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (STEAMI). Methods One hundred and four STEAMI patients who underwent primary PCI in Harbin Medical University from Jan 2006 To Dec 2006 were enrolled. Patients were divided randomly into two groups: Tirofiban group and control (without Tirofiban) group. TIMI flow grade after PCI and complete ST segment resolution at 24 hours and one week later were analyzed. The composite primary end point event and bleeding complication at 24 hours and 30 days were also recorded. Results In tirofiban group, 92.3% patients were recovered with TIMI 3 grade flow after PCI and 7.7% of patients were recovered with TIMI 02 grade flow; in control group, 80.7% of patients restored TIMI 3 grade and 19.3% of patients were recovered with TIMI 02 grade flow. The difference was statistically significant (P＜0.05). Rate of complete ST resolution was higher in Tirofiban group than in control group (P＜0.05). Composite primary end point events and bleeding complication at 24 hours and 30 days were not significantly different between Tirofiban group and control group. Conclusions Tirfiban used during PCI treatment for STEAMI can effectively prevent noreflow phenomenon. Key words： Acute myocardial infarction；Tirofiban；Percutaneous coronary intervention；Noreflow 冠状动脉粥样斑块破裂继发血栓形成，使管腔完全闭塞是导致急性心肌梗死（AMI）的主要原因，尽早、充分、持续开通梗死相关动脉（IRA）是AMI早期治疗的重点[1]，这些方法包括溶栓治疗和急诊PCI，由于溶栓治疗有许多限制，近年来AMI的PCI治疗被广泛应用并取得重要进展，然而多项临床观察显示，5%～20%急诊PCI患者存在微循环灌注不良，即为无复流、慢复流现象[2，3]，充分抗血小板治疗可能改善PCI术后心肌微循环灌注减少无复流、慢复流的发生。本文旨在探讨血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对ST段抬高型AMI（STEAMI）患者PCI中无复流现象的影响及安全性。1 对象和方法 1.1 研究对象及分组 选择2006年1月至2006年12月哈尔滨医科大学第一附属医院心内科急诊入院的STEAMI患者104例，冠状动脉造影结束后，按就诊顺序随机分为盐酸替罗非班组和对照组，替罗非班组52例，男39例，女13例，年龄（57.4±11.1）岁；对照组52例，男38例，女14例，年龄（59.4±11.3）岁。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料进行分析。 1.2 方法 1.2.1 入选标准 具备下列其中的3条即可入选：(1) 持续性胸痛时间大于30 min，含服硝酸甘油不缓解；(2) 心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV；(3) 血清肌酸激酶≥正常值上限2倍，肌钙蛋白阳性；(4)起病12 h内。 1.2.2 排除标准 凡有下列情况之一者均不能入选：(1) 急性非ST段抬高心肌梗死；(2) 1个月内冠状动脉旁路移植术（CABG）；(3)2周内有外伤史或长时间（7～10 min）心肺复苏史；(4)对盐酸替罗非班过敏，既往有出血、凝血疾病和血小板减少症；(5) 严重高血压≥180/100 mm Hg (1 mmHg＝0.133 kPa)；(6) 妊娠期妇女；(7) 长期口服抗凝剂，如华法林等；(8)严重肝肾功能障碍；(9)年龄超过75岁。 1.2.3 PCI术相关药物 全部患者入院时即刻口服肠溶阿司匹林300 mg，后100 mg/d，口服氯吡格雷300 mg，后75 mg/d，替罗非班组于冠脉造影结束后PCI术前开始应用替罗非班（欣维宁注射液, 武汉远大制药集团股份有限公司生产）。首先予10 μg/kg负荷剂量，推注3 min，继之0.15 μg·kg－1·min－1持续静脉滴注48 h，术中静脉应用肝素减半（5000 U）；对照组PCI术中静脉应用肝素10 000 U，两组术后均皮下注射低分子肝素0.4 ml，1次/12 h，连续5～7 d。 1.2.4 冠状动脉造影及PCI术 以Judkins技术行冠状动脉造影术，冠状动脉造影显示IRA≤TIMI血流2级或虽然TIMI血流3级但残余狭窄≥75%的患者行PTCA及支架置入。左冠状动脉造影至少投照5个体位，右冠状动脉至少投照2个体位。结果由心血管介入医师和放射科医师共同阅片，确定病变程度、PCI术前IRA TIMI血流分级和病变处狭窄程度，术后TIMI血流分级。观察术中及术后有无出血和血小板减少等不良反应。 1.3 观察指标 1.3.1 PCI术前、术后IRA TIMI血流情况 依据TIMI试验所提出的分级指标。 1.3.2 PCI术后24 h及1周ST段回落（STR） 测量相关导联QRS波群后20 ms处ST段的偏移（以PR段为基准），取3个心动周期计算平均值。以下方法记录STR：ST段完全回落指ST段下降超过70%；ST段部分回落指ST段下降30%～70%；ST段无回落指ST段下降小于30%。 1.3.3 住院期间24 h及30 d复合终点心血管事件 包括：（1）任何原因的死亡。（2）新发心肌梗死：再发胸痛≥30 min，伴有新的STT改变，或新的Q波（≥2个导联，＞0.03 s）；血清CK≥正常值上限的2倍，伴CKMB升高（>15%总CK）。（3）顽固心肌缺血状态，反复胸痛≥3次，每次至少≥3～5min，伴STT缺血改变。 1.4 安全性 1.4.1 出血情况 根据TIMI出血分级标准：（1）大量出血：包括颅内出血，明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L或HCT降低≥15%。（2）少量出血：自发血尿、呕血，可察觉出血使血红蛋白降低≥30 g/L或红细胞压积降低≥10%，未察觉出血使血红蛋白降低≥40 g/L但≤50 g/L，或红细胞压积降低≥12%，但≤15%。（3）不明显出血：血液丢失未达到以上标准。 1.4.2 血小板减少症 血小板计数小于100×109/L；轻度者定义为50～100×109/L；严重者定义为小于50×109/L。 1.5 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分数表示，组间比较行t检验，计数资料比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果 替罗非班组与对照组基础临床特征比较差异无统计学意义（表1）。PCI术前冠脉血流0～3级发生率两组比较差异无统计学意义；PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 3级血流发生率（92.3% vs. 80.7%），TIMI 0～2级发生率（7.7%vs.19.3%）（P＜0.05，表2）。替罗非班组PCI术后24 h及1周ST段完全回落率高于对照组（73.1％vs.50.0％和80.7％vs.59.6％），（P＜0.05, 表3）。替罗非班组24 h与30 d复合终点心血管事件发生率（3.8% vs.13.5%和17.3%vs.30.8%）相比差异无统计学意义（表4），但有下降趋势。 安全性分析，替罗非班组与对照组出血发生率（11.5%vs.5.8%），差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者出血并发症均为皮肤黏膜下小量出血，无大出血和需输血等病例，未引起红细胞及血红蛋白下降，病程中未发现血小板减少病例。表1 两组患者的基本特征表2 两组PCI术前、术后IRA TIMI血流情况注：与对照组比较， aP＜0.05 表3 两组PCI术后不同时间STR的比较注：与对照组比较， aP＜0.05表4 两组主要终点和复合终点事件发生情况3 讨论 目前临床上AMI围手术期常规治疗是阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,低分子肝素抗凝,可使预后改善。阿司匹林抑制血小板环氧化酶，阻止花生四烯酸代谢合成血栓烷（TXA2），选择性抑制通过TXA2途径诱导的血小板聚集，阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。氯吡格雷对二磷酸腺苷（ADP）诱发的血小板聚集有较强的抑制作用，它对胶原、凝血酶、花生四烯酸、肾上腺素及血小板活化因子等诱导的血小板聚集亦有作用。然而阿司匹林和氯吡格雷只能使血小板活化过程的某一途径受到抑制，血小板仍可通过其他途径被激活[4]，而且阿司匹林、氯吡格雷的抵抗现象发生率较高，故治疗效果受到一定限制。 替罗非班是一种特异性高的非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交连位点竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集。AMI的急诊PCI常规治疗上加用替罗非班可更彻底抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，改善无复流，降低心脏复合终点心血管事件发生率。 本研究分析了两种再灌注策略治疗STEAMI的病例，对比替罗非班组与常规PCI组对无复流的影响，结果显示，替罗非班组PCI术后TIMI3级血流发生率高于对照组（92.3％vs.80.7％）；TIMI02级血流发生率低于对照组（7.7％vs.19.3％），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。替罗非班组PCI术后24 h及1周ST段完全回落率（73.1％vs.50.0％和80.7％vs.59.6％）高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组PCI术后24 h及30 d复合终点心血管事件发生率较对照组有下降趋势，表明替罗非班可改善无复流现象，改善患者预后。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要不良反应是出血和血小板减少症,但发生率较低。本研究显示替罗非班与对照组不良反应均为皮肤黏膜小量出血，无大出血和血小板减少症发生，替罗非班组出血并发症略增加，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合阿司匹林及肝素时此类患者肝素治疗应小剂量且按体重调整,并监测部分凝血活酶时间(aPTT)，以避免脑出血等危险事件的发生。 本试验显示在AMI的急诊PCI中联合应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班可以改善慢复流、无复流情况，提高PCI后IRA3级血流发生率，降低心血管不良事件发生率，改善长期预后。未增加严重出血并发症，是一个有效安全的治疗措施。【参考文献】［1］中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29:707725.［2］Ito H,Taniyama Y,Iwakura K,et al.Intravenous nicrandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol， 1999，33:654660.［3］Kenner MD,Zajac EJ,Kondos GT,et al.Ability of the norefow phenomenon during an acute myocardial infarction to predict left ventricular dyfunction at onemonth followup[J]. 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