非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者早期介入治疗与单纯药物治疗对预后的影响
发表时间：2010-02-24 浏览次数：566次
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者早期介入治疗与单纯药物治疗对预后的影响作者：金旭 张立晶 杨科 顾权 李雪莉 作者单位：北京市和平里医院急诊科 【摘要】 目的 探讨非ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）患者早期介入治疗与单纯药物治疗对预后的影响。方法 收集2005年9月至2007年11月入院的非ST段抬高ACS患者共181例临床资料，分成单纯药物治疗组和介入治疗组，随访患者发病30 d和6个月心血管不良事件的发生率。结果 与早期单纯药物治疗相比，早期介入治疗能够降低30 d和6个月时心血管不良事件（P<0.05）。经随访，中危患者早期介入治疗组与药物治疗组30 d时心血管不良事件发生率分别为8.1%和9.5%，6个月随访时分别为11.7%和15.0%，差异均无统计学意义(P>0.05)；高危患者心血管不良事件30 d时的发生率分别为14.6%和43.4%，6个月时发生率分别为25.8%和86.9%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对于中危患者早期介入治疗和药物保守治疗对心脏事件的影响差异无统计学意义，而对于高危患者早期介入治疗可显著降低近期和远期的心脏事件的发生率。 【关键词】 冠状动脉疾病； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 预后 现代诊疗策略以心电图有无持续性ST段抬高将急性冠状动脉综合征(ACS)分为两种临床类型：ST段抬高型和非ST段抬高型。已经有大量试验证实，对于ST段抬高的ACS早期再灌注治疗是获益的，而且经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的效果明显优于溶栓治疗。对于非ST段抬高的ACS(UA和AMI)患者溶栓治疗不仅无益甚至有害，这已经成为心内科医生的共识。而对此类患者是否进行早期介入治疗干预，以及适应证的选择、治疗方案的设计和治疗时机的把握等一直存在着较大的争议。本研究的目的即探讨药物治疗与早期介入治疗对中高危非ST段抬高ACS患者的心血管不良事件的影响。1 临床资料 1.1 研究对象 选择2005年9月至2007年11月在我院治疗的181例ACS患者，将181例患者分成早期介入治疗组和药物治疗组。其中早期介入治疗组87例，男性患者48例，女性患者39例，年龄（60.3±15.6）岁。药物治疗组94例，男性患者52例，女性患者42例，年龄（65.2±18.4）岁。药物治疗组有15例患者在治疗期间出现反复心绞痛发作，或持续ST段抬高，立即结束实验，进行冠状动脉造影，选择PTCA或CABG。 1.2 研究方法 根据病史、疼痛特征、临床表现、心电图和心肌标志物肌钙蛋白T(TnT)，心肌酶（CKMB)等特征［１］对所有患者进行分成中危组和高危组。中危组的定义标准: （1）既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林；（2）长时间(﹥20 min)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤20 min)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解；（3）T波倒置>0.2 mV，出现病理性Q波；(4)轻度增高(即TnT>0.01，但<0.1 μg/L)。高危患者的标准：(1)缺血性症状在48 h内恶化；(2)长时间(>20 min)静息性胸痛；(3)静息性心绞痛伴一过性ST段改变 (>0.05 mV)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速；(4)TnT明显增高(即TnT>0.1 μg/L)［２］。 2组患者均常规应用阿司匹林、 β肾上腺素能受体阻滞剂、他汀类降脂药、硝酸甘油、氯吡格雷或低分子肝素等。根据冠状动脉造影结果对罪犯血管(狭窄>75%)行PTCA和支架置入术。术后皮下注射低分子肝素1 mg/（kg·d），连用7 d，氯吡格雷75 mg/d口服，连服6个月。阿司匹林300 mg/d口服，1个月后改为100 mg/d，长期服用。 本试验中ACS、AMI和UA的定义均与ACC/AHA标准化指南上的定义一致。 早期介入治疗是指在入院后90 min内完成冠状动脉造影，根据病变特征进行相应的治疗，开通罪犯血管。 1.3 统计学方法 统计数据用均数±标准差表示，数据输入Microsoft Access 2000数据库，并用SPSS统计软件（11.0版本）进行统计学分析。连续变量用均数±标准差或四分位数的中间值表示。不连续的变量用频数的百分率表示。用Fisher精确检验不连续变量来比较两组间的基线特征，用Student’s t检验连续变量。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 随访169例，失访7例，死亡5例，随访率93.3%，随访时间为30 d和6个月。随访方法为门诊随访、电话随访，记录心脏事件(AMI、心绞痛复发、心脏性死亡等)，本研究定义硬性终点事件为心脏性死亡，复合心血管事件包括非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、因反复缺血性心绞痛发作住院。两种干预对中危、高危（不同TnT和CKMB水平）患者的心血管事件的影响：181例分为TnT和CKMB正常103例，TnT和CKMB升高78例，不同干预对于不同TnT和CKMB患者硬性终点事件或复合心血管事件的影响见表1，结果表明对于高危患者早期介入治疗可明显降低30 d及6个月的硬性终点事件或复合心血管事件的发生率，而中危患者早期介入治疗未明显降低30 d及6个月的硬性终点事件或复合心血管事件的发生率，差异无统计学意义。心血管发生情况3 讨论 ACS发病率较高,因此在临床诊断和治疗上仍具有挑战性。非ST 段抬高ACS包括不稳定型心绞痛和非Q 波心肌梗死,常由动脉粥样硬化斑块破裂、血小板黏附聚集、凝血因子激活和血栓形成,引起冠状动脉不完全性阻塞所致。最近的研究指出,全世界每年有100万例以上非ST段抬高ACS患者入院,且这些患者的30 d病死率和心肌梗死发生率分别为5.9%和15.0%。由于非ST段抬高ACS的发病机制复杂,临床表现多样,因此对这些患者进行危险分层,并据此制定适当的治疗策略,对改善患者的临床预后十分重要。 我国非ST段抬高的ACS患者发病年龄以60岁左右居多,男性比例明显高于女性。绝大部分患者为不稳定型心绞痛,且存在心电图异常,其中ST段压低和T波倒置占60.7%;而非Q波心肌梗死患者较少;就诊时约50%患者胸痛仍未缓解。既往病史中以高血压病、冠心病、吸烟比例较高,而糖尿病发生率相对较低。 常规抗心绞痛药物(尤其是静脉滴注硝酸甘油)已被广泛用于控制非ST段抬高ACS患者的临床症状。尽管早期的TIMI Ⅲb和VANQWISH研究未能显示介入治疗较保守治疗在病死率或心肌梗死发生率方面的优点,但是最近FRISC Ⅱ研究证明,1207例接受介入治疗的非ST段抬高ACS患者的死亡或心肌梗死发生率(9.4%)明显低于1226例内科保守治疗者(12.1%),两者比较P=0.031。 本研究对于早期保守治疗与早期介入治疗组具有良好的可比性，支持早期有创干预可明显减少主要心血管事件的发生的观点，这与之前的结论相符［３］。本研究还研究了对于不同危险分层的非ST段抬高的患者早期有创干预的获益情况，显示对于TNI增高的高危患者，早期介入干预可以明显降低30 d及6个月的硬性终点事件或复合心血管事件的发生，而中危患者早期介入治疗的获益不明显。表明高危非ST段抬高ACS患者能从早期介入治疗中获益，中危患者能否从早期介入治疗中获益还需进一步研究。因此，对于高危非ST段抬高ACS患者进行早期介入治疗是必要的。【参考文献】［1］张艳君， 李明润，商向耘,等.血清Mb和碳酸酐酶测定在急性心肌梗死早期诊断中的应用.天津医科大学学报，2003,9:169.［2］中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000,28:409412.［3］Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarction——2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mnagement of Patients with Unstable Angina). Circulation,2002, 106: 18931900.
