冠心病合并糖代谢异常患者的临床研究
发表时间：2010-02-05 浏览次数：544次
冠心病合并糖代谢异常患者的临床研究作者：巫华兰，孙福成，何 青，季福绥，许 锋 作者单位：卫生部北京医院心内科，北京 100730 【摘要】 目的 分析冠心病合并糖代谢异常患者的冠状动脉病变特点和糖代谢异常对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）操作及住院期不良事件的影响。方法 对184 例糖代谢异常及147 例糖代谢正常的冠心病患者进行回顾性分析。分析患者的冠状动脉病变特点，计算血管造影成功率、操作成功率以及临床成功率,分析糖代谢异常对住院期临床事件的影响。 结果 糖代谢异常组患者多支病变检出率明显高于糖代谢正常组患者，冠状动脉病变范围更广泛、程度更重、病变更复杂，更易累及小血管（P＜0.05）。糖代谢异常组与糖代谢正常组之间的血管造影成功率、操作成功率和临床成功率差异无统计学意义(分别为 91.8% vs. 93.9%, 88.0% vs.91.8% 及 85.3% vs.90.5%, P均＞0.05)。Logistic多元回归分析显示糖代谢异常不是PCI术住院期发生不良事件的独立危险因素(OR=0.999,95%IC:0.242～9.172, P＞0.05)。结论 糖代谢异常患者冠状动脉病变比糖代谢正常患者更复杂、严重；糖代谢异常不是PCI术住院期发生不良事件的独立危险因素。 【关键词】 糖代谢异常； 冠状动脉疾病； 经皮冠状动脉介入治疗； 支架； 预后 Clinical study of patients with coronary heart disease and abnormal glucose metabolism WU Hualan, SUN Fucheng, HE Qing, JI Fusui, XU Feng. Department of Cardiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China Abstract：Objective To analyze coronary angiographic findings in patients with coronary heart disease (CHD) and abnormal glucose metabolism and to evaluate the influence of abnormal glucose metabolism on PCI and inhospital outcomes. Methods One hundred and eightyfour patients with abnormal glucose metabolism and 147 patients with normal glucose metabolism were analyzed retrospectively. Baseline demographics and coronary angiographic findings in both groups were analyzed. Rates of angiographic success, procedural success and clinical success were analyzed and Logistic regression was performed to model the association between abnormal glucose metabolism status and clinical outcomes. Results Multivessel diseases were more prevalent in patients with abnormal glucose metabolism than in patients with normal glucose metabolism. Vessel lesions in patients with abnormal glucose metabolism were more diffuse, severe and complex and more small vessels involved than those in patients with normal glucose metabolism (P＜0.05). The angiography success rate, procedural success rate and clinical success rate showed no significant difference between the two groups (91.8% vs. 93.9%, 88.0% vs. 91.8% and 85.3% vs. 90.5% respectively, all P＞0.05). Logistic regression analysis showed that abnormal glucose metabolism was not an independent predictor of inhospital events for patients having received PCI (OR=0.999, 95%IC: 0.242～9.172, P＞0.05). Conclusions Coronary artery lesions in patients with abnormal glucose metabolism are more severe and complicated than those in patients with normal glucose metabolism. Abnormal glucose metabolism is not an independent predictor of adverse inhospital outcomes in patients who underwent PCI. Key words： Abnormal glucose metabolism; Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Stent; Prognosis 糖尿病是冠心病的重要危险因素。在糖尿病发病前，冠心病的发病风险就已经增加。流行病学调查显示，我国冠心病患者伴糖代谢异常的比例约为80%［1］，糖代谢异常不仅增加冠心病的患病率，还对预后有不良的影响。关于糖代谢异常对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）近期临床预后影响的研究较少。本研究分析了行PCI治疗的冠心病并存糖代谢异常患者冠状动脉病变特点及糖代谢异常对PCI操作和住院期临床事件的影响。1 对象和方法 1.1 研究对象及分组 对 2005年10月1日至 2006年12月31日住我院心内科行冠状动脉造影检查及接受PCI治疗、资料完整的184例冠心病并存糖代谢异常患者及同期行PCI治疗的147例糖代谢正常患者的资料进行回顾性分析。糖代谢异常组包括2型糖尿病患者 153例，糖耐量减退（impaired glucose tolerance，IGT）及空腹血糖异常（impaired fasting glucose，IFG）患者31 例，共 184 例，平均年龄(66.0±10.5)岁,女性 67 例 (36.4%)。2型糖尿病，IGT及IFG的诊断符合1997年美国糖尿病协会标准［2］。糖代谢正常组 147 例，平均年龄(62.9±11.8)岁,女性 32例(21.8%)。 1.2 资料收集 收集患者的一般临床资料、冠状动脉病变特点、介入治疗各项参数（包括靶病变的位置、类型、长度及置入的支架等特征）和并发症以及住院期主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）。造影结果由2位心脏病学医师进行阅读分析。 1.3 冠状动脉造影结果分析及介入治疗结果判断 根据病变血管及部位进行多体位投照冠状动脉造影。同病变相邻的参考血管相比，至少有1支主要冠状动脉血管或分支直径狭窄程度≥50%，确诊为冠心病。累及的主要冠状动脉支数为病变支数，分为单支、双支、三支病变；左主干病变归为双支病变。冠状动脉狭窄程度＜50% 为轻度病变；50%～74% 为中度病变；75%～99% 为重度病变；100% 为完全闭塞。病变分型标准参照美国ACC/AHA心血管操作技术标准 [3］。血管造影成功指PCI后靶血管的残余狭窄＜20%，同时达到TIMI3级血流。操作成功是指PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无MACE发生。临床成功是指患者达到血管造影成功和操作成功后，心肌缺血症状和/或体征缓解或消失。 1.4 观察终点 （1）手术并发症，包括机械性损伤(急性冠状动脉闭塞、内膜撕裂或夹层、冠状动脉穿孔)、分支闭塞（直径≥2.0 mm）、急性或亚急性支架内血栓形成和主要出血并发症（明显的临床出血、颅内出血或腹膜后出血，伴血色素下降大于5 g/dl或红细胞压积下降超过15%）。（2）MACE：包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、急诊PCI或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。 1.5 统计学处理 所有资料采用SPSS 13.0 软件进行分析处理。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［X0.50（X0.25，X0.75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2 检验。多因素分析采用Logistic回归模型中的逐步前进法计算。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 冠状动脉病变特点 糖代谢异常组多支（2支及以上）血管病变为81.0%，显著高于糖代谢正常组的68.0%（P＜0.01），糖代谢异常组中累及右冠状动脉及回旋支者多见（33.2% vs. 31.4%，P＜0.05与29.6% vs. 27.8%，P＜0.05）。糖代谢异常组冠状动脉弥漫病变、中重度病变、分叉病变、开口病变及小血管病变发生率高于糖代谢正常组(P＜0.05)；两组慢性闭塞性病变、冠状动脉钙化及左主干病变无明显差异；糖代谢正常组冠状动脉C型病变比例高于糖代谢异常组（表1）。逐步多元Logistic回归分析结果，糖代谢异常对冠状动脉多支病变的比值比为0.557 (95% IC 0.329～0.943, P＜0.05)，糖代谢异常是发生冠状动脉多支病变的独立危险因素。 2.2 介入治疗 糖代谢异常组218处病变置入333个支架，糖代谢正常组301处病变置入252个支架。糖代谢异常组的平均治疗病变数比糖代谢正常组多［(1.7±0.8)处 vs.(1.5±0.8)处, P＜0.05］，但两组平均置入的支架数差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在直接支架置入术及球囊预扩张后支架置入术的比例、术前狭窄程度、预扩张球囊最大直径、支架长度、支架直径及PCI术后达到TIMI3级血流的比例间差异无统计学意义。 2.3 介入治疗操作及住院期MACE比较 两组PCI术中并发症，包括夹层、闭塞、血栓形成、穿孔、严重出血等的发生率在糖代谢异常组与糖代谢正常组差异无统计学意义（P＞0.05）。共有7例患者因为球囊或支架扩张失败、冠状动脉夹层形成而未置入支架。两组血管造影成功率、操作成功表1 糖代谢异常组和糖代谢正常组冠状动脉病变特征注：与糖代谢正常组比较， aP<0.05；CTO：慢性闭塞病变表2 糖代谢异常组和正常组介入治疗并发症比较 注：两组比较P均＞0.05；MI：心肌梗死;CABG：冠状动脉旁路移植术 率及临床成功率、住院期MACE的发生率差异无统计学意义（表2）。逐步多元Logistic回归分析结果，糖代谢异常对PCI术中并发症及住院期MACE的比值比为0.999（95% IC 0.242～9.172,P＞0.05)，糖代谢异常不是PCI术住院期发生不良事件的独立危险因素。3 讨论 糖尿病是一种常见病，其发病率及患病率逐年增加，而糖尿病作为冠心病的主要危险因素，使冠心病的发病风险及由此引起的心血管事件也显著增加，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。研究结果表明，远在糖尿病发病前糖代谢异常的患者冠心病的患病风险就已经增加，糖尿病前期患者患缺血性心肌病的几率与糖尿病患者相似［4］，所以，血糖升高对心血管系统的影响是连续的、持续性的，即使严格控制血糖水平，糖尿病患者发生心血管事件的风险依然较糖代谢正常者明显升高。然而，研究表明，单纯高血糖的患者并没有表现出更高的心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）风险，如果合并其他代谢紊乱则CVD风险增加［5］。所以，糖尿病及糖尿病前期致动脉粥样硬化使冠心病发病风险增加是高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症及血脂代谢紊乱等综合作用的结果［6］ ， 对于这一类患者应该积极针对其存在的多种危险因素同时进行干预。 糖尿病是一种全身性的疾病，糖代谢异常对心血管系统的影响是全方位的，不但包括全身动脉系统，大血管及微动脉均受到影响，对于心肌也有明显影响。 尸检研究及冠状动脉造影研究结果均表明，糖代谢异常对冠状动脉的影响主要表现为这一类患者的冠状动脉病变严重、复杂，多支病变及弥漫病变发生率高于糖代谢正常的冠心病患者，中重度病变、分叉病变、开口病变、钙化及C型病变更多，更易累及左主干及小血管，心肌梗死后侧枝循环的血流差［7，8］。本研究中，糖代谢异常组多支病变、弥漫病变、中重度病变、分叉病变、开口病变及小血管病变发生率明显高于糖代谢正常组,与既往的研究结果一致。多元Logistic回归分析结果显示，糖代谢异常是发生冠状动脉多支病变的独立危险因素。因此，冠心病合并糖代谢异常患者行PCI手术难度大、风险高，完全血运重建较为困难，有相当一部分患者选择行CABG术治疗。 由于冠心病合并糖代谢异常患者冠状动脉病变的这些特点，与糖代谢正常的冠心病患者相比，这一类患者所需治疗的病变数量及置入支架的数量较多、PCI术预扩张球囊最大直径较小以及置入支架的长度较长而直径较小［9］。本研究的结果与其不一致，上述各项的组间差异均无统计学意义。这可能有以下方面原因：（1）糖代谢异常患者冠状动脉病变常弥漫,靶病变的参考血管直径往往被低估；（2）本研究中糖代谢正常组患者只有22例行OGTT试验，可能漏掉了部分IGT的患者，中国心脏调查的结果表明，单纯检测空腹血糖将漏诊 75% 糖尿病及糖尿病前期的患者［1］；（3）既往研究中糖尿病组对象为确诊糖尿病的患者，而本研究中，糖代谢异常组包括了糖尿病、IGT和IFG患者，IGT和IFG的患者病变相对较轻。 随着介入治疗技术的发展，冠心病合并糖代谢异常患者行介入治疗的成功率有了很大提高。糖尿病患者PCI的血管造影成功率（92%～100%）与非糖尿病患者相似，支架置入术后住院期间心脑血管并发症发生率（3%）低于行PTCA术患者（11%）。在TARGET研究［10］中，糖尿病组与非糖尿病组患者行支架置入治疗，30天随访结果相似，死亡、心肌梗死或急诊血运重建的联合终点分别为 5.8%和7.1%，研究中患者前期使用氯吡格雷和（或）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂治疗。李崇剑等［9］研究发现，糖尿病患者选择性PCI术中及住院期间MACE的发生率及手术成功率与非糖尿病患者差异无统计学意义,糖尿病不是选择性PCI术中发生并发症及住院期发生MACE的独立危险因素。本研究结果显示，糖代谢异常组和糖代谢正常组血管造影成功率、操作成功率和临床成功率组间差异均无统计学意义，两组PCI术中并发症和住院期间MACE的发生率（分别为2.7%和2.1%）与既往研究近似。多因素Logistic回归分析结果显示糖代谢异常不是PCI术住院期发生不良事件的独立危险因素，与既往的研究结果一致［9］。这可能因为部分高危患者(如糖尿病合并左主干病变、弥漫性三支病变)选择了CABG治疗，也可能是受益于球囊预扩张后支架置入术的广泛应用。因此，冠状动脉支架特别是药物洗脱支架结合术后联合抗血小板治疗对糖代谢异常患者血管重建可能有广阔的应用前景。然而，药物洗脱支架置入术后晚期血栓形成问题应值得重视［11］。目前ESC和ACC/AHA均推荐药物洗脱支架置入后行12个月的双重抗血小板治疗。 本研究存在一定的局限性：其一，属于小样本回顾性分析，易引起统计结果偏倚；其次，糖代谢正常组患者的筛选未全部行OGTT检测，这可能影响研究对象的分组；另外，该研究随访时间短，仅观察了住院期MACE的发生。因此，需要大样本、多中心对照研究进一步论证。【参考文献】［1］中国心脏调查组. 中国住院冠心病患者糖代谢异常研究——中国心脏调查［J］. 中华内分泌代谢杂志，2006,22:710.［2］The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes. 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