胰岛素抵抗与冠状动脉病变及微量白蛋白尿的相关分析

胰岛素抵抗与冠状动脉病变及微量白蛋白尿的相关分析作者：王宇，林树无    作者单位：沈阳医学院沈洲医院心内科，沈阳 110002    【摘要】  目的 探讨胰岛素抵抗（IR）与冠状动脉病变及微量白蛋白尿（MAU）之间的关系。方法 连续收集经冠状动脉造影证实至少有1支血管狭窄≥50%的123例患者作为研究对象，均行口服葡萄糖耐量（OGTT）试验及MAU、胰岛素水平测定。以内环境稳定评估模型（HOMA）值作为评价IR程度指标，对MAU及冠状动脉病变程度行相关分析。结果 随着IR程度的增高，MAU水平逐渐增高，冠状动脉病变程度逐渐增高。IR与MAU及冠状动脉病变程度具有明显相关性。结论 IR和动脉粥样硬化相关，在冠心病的预防和治疗中要重视IR。    【关键词】  冠状动脉疾病； 胰岛素抵抗； 微量白蛋白尿    Relationship of insulin resistance to coronary lesion and microalbuminuria   WANG Yu, LIN Shuwu. Shenzhou Hospital of Shenyang Medical Univesity, Shenyang 110002, China    Abstract：Objective  To investigate the relationship of insulin resistance (IR) to coronary lesion and microalbuminuria.   Methods  One hundred and thirteen consective patients with coronary heart disease (CHD) confirmed by angiography were included. Each patient received oral glucose tolerance test (OGTT) and plasma insulin and urine albumin level were measured. Value of homeostasis model assessment (HOMA) was adopted as the IR index. The relationship of IR to coronary lesion and microalbuminuria was studied by correlation analysis.   Results  microalbuminuria and coronary lesion aggravated gradually with the increase of the IR. IR was significantly correlated with the severity of coronary lesion and microalbuminuria.   Conclusions  IR may be an etiologic mechanism for coronary atherosclerosis, and it should be reduced to in the prevention and treatment of CHD.    Key words：  Coronary heart disease；  Insulin resistance；  Microalbuminuria    冠状动脉粥样硬化的早期即出现内皮功能障碍，很多研究表明，微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是内皮功能障碍的标志，也是心血管疾病的一个预测因子[1]。本研究通过对胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）与MAU及冠状动脉病变进行相关分析，以进一步探讨IR对冠心病的作用机制。1  资料与方法    1.1  实验对象    2002年10月至2003年10月因冠心病或可疑冠心病行冠状动脉造影的患者，排除有甲状腺、严重肝、肾、胰腺疾患及使用胰岛素治疗的糖尿病患者，经冠状动脉造影证实至少1支血管狭窄≥50%，共纳入123例冠心病患者作为研究对象。    1.2  指标测定及标准    所有受试者在测定前均禁食10 h，空腹采取外周静脉血，测定血浆甘油三酯（triglyeride，TG），总胆固醇（total cholesterol，TC），高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC），低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDLC），MAU，口服75 g葡萄糖于服糖前0，0.5，1，2 h分别抽血测定血糖和胰岛素水平。血糖用葡萄糖氧化酶法测定，胰岛素用化学发光法测定，MAU采用RIA法测定,以尿中白蛋白＞200 mg/L为大量蛋白尿，20～200 mg/L为阳性，＜20 mg/L为正常。采用HOMA指数作为评价IR的指标，该指标的计算公式为：空腹血糖（mmol/L）×空腹血浆胰岛素（mU/L）/22.5。根据《内科学》标准诊断高血压，糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT），糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT），糖尿病（diabetes mellitus, DM），急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI），陈旧性心肌梗死（old myocardial infarction, OMI），心绞痛（angina pectoris, AP），高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症，将体重指数（BMI）≥25 kg/m2定义为超重。采用血管支数法和Gensini[2]评分法对冠状动脉病变进行评分。    1.3  统计学处理    计量资料用均数±标准差（±s），计数资料用百分构成比表示。用SPSS11.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验，用Spearman相关分析法及多元Logistic回归分析法分析IR水平与MAU 冠心病危险因素相关性。P＜0.05认为差异有统计学意义。2  结果    2.1  患者临床资料    123例冠心病患者，平均年龄（61.2±9.5）岁，其中男性85例，女性38例，高血压81例（65.4%），AP 46例（37.4%），AMI 40例（32.5%），OMI 34例（27.6%），NGT 37例（30.1%），IGT 39例（31.7%），DM 47例（38.2%），BMI为（26.56±2.64） kg/m2 ，LDLC（3.15±0.68）mmol/L，HDLC（0.94±0.26）mmol/L，TG（1.86±0.36）mmol/L，TC（5.39±0.69）mmol/L，MAU (98.51±49.56)mg/L，HOMA指数为2.11（0.58～10.53）。    2.2  HOMA指数与冠心病危险因素Spearman相关性分析    HOMA指数与年龄、性别、LDLC、TC水平、吸烟史差异无统计学意义；与体重指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素、餐后胰岛素、LDLC、HDLC、BMI、高血压史有明显相关性。    2.3  HOMA指数与各参数的Logistic回归分析    以HOMA指数为因变量，以上述各参数为自变量，行多元逐步Logistic回归分析，HOMA指数仍与MAU、空腹血糖、餐后血糖、空腹胰岛素、餐后胰岛素、TG、HDLC、高血压史相关，而与BMI无明显相关性。    2.4  不同HOMA指数组病变血管支数、Gensini评分    将HOMA指数等分为4组，即GroupⅠ≤1.63，GroupⅡ为1.64～2.05，GroupⅢ 为2.06～3.13，GroupⅣ≥3.14，对冠状动脉病变程度进行分析。GroupⅠ以单支血管病变为主，GroupⅣ以3支血管病变为主，GroupⅡ、Ⅲ以2支血管病变为主。且随着HOMA指数增加，Gensini评分呈增高趋势（表1）。表1  不同HOMA指数组病变血管支数、Gensini评分3  讨论    IR是指机体对胰岛素生理作用的反应性降低，即胰岛素敏感性降低。评价IR的方法目前世界公认的有高胰岛素正葡萄糖钳夹试验，但因其价格昂贵没有在临床常规使用。用HOMA法计算IR指数与葡萄糖钳夹技术有很好的相关性[3]。    IR时可引起内皮细胞的损伤[4]，胰岛素刺激平滑肌细胞增殖[5]。有研究表明，IR状态下脂蛋白脂酶活性下降，使LDLC水平升高，IR同时还可以使肝脏脂酶活性升高，HDLC水平下降，TG合成增加[6]。IR时刺激血管的炎症反应，使机体产生易损血液易损斑块。上述因素促进动脉粥样硬化的发生和发展。    本研究显示，随着HOMA指数增高，病变血管支数、Gensini评分呈增高趋势，提示IR程度与冠状动脉病变范围、程度有关。    同时随着HOMA指数的升高，MAU水平也随着增高，对HOMA指数与冠心病各危险因素进行相关及多元回归分析，可见HOMA指数与MAU在调整了高血压、高脂血症、DM、肥胖、吸烟的危险因素后，二者之间仍存在线性关系，这提示IR与MAU存在相关性，二者共同导致和加重动脉粥样硬化。    MAU现已被证明与心血管疾病危险性和死亡率的增加密切相关[1]。杨亦彬等[7]通过检测血管内皮损伤标志物发现，循环内皮细胞、von Willebrand因子、内皮素1在2型糖尿病存在MAU的患者中明显升高。姜华等[8]分析冠状动脉造影结果指出，合并2型糖尿病与不合并者的冠心病患者的冠状动脉病变比较，前者冠状动脉病变严重、弥漫、心功能差；且存在MAU者冠状动脉受累严重，左室射血分数更低。Sasaki等[9]报道，2型糖尿病合并缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，IHD）患者其MAU排泄率是不合并IHD组的2倍。    在高血压、高血脂、高血糖或高胰岛素、腹型肥胖、MAU组成的代谢综合征中，IR可能是基本的、连接很多疾病的纽带，即Stem[10]提出的“共同土壤学说”，它是众多代谢异常和心血管疾病的始动因素和致病基础。本研究进一步提示冠心病的治疗和预防中不仅要单纯降压、降糖、降脂、扩张冠状动脉等对症治疗，而且要把防治IR放在重要地位。【参考文献】［1］Mogensen C.mMicroalbuminuria,blood pressure and diabetic renal disease;origin and development of ideas[J].Diabetologia，1999，42：263285.［2］Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am J Cardiol，1983，51：606.［3］Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis model assessment：insulin resistance and betacell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologia，1985，28：412419.［4］Nordt T，Sawa H，Fujii S，et al. 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